骨关节疾病的康复(修改稿)分析报告.doc

第 章 骨关节炎疾病的康复 第一节 类风湿性关节炎 概述 类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）是以慢性多关节炎为主的一种全身性自身免疫性疾病。主要表现为小关节滑膜炎所致的关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵直、畸形、功能障碍。大多数为对称性的多关节炎，极少从一个关节开始。以双手示、中、环、小指的掌指关节及近侧指间关节最多，其次为拇指关节。膝、腕、足等关节最常受累，其次也可以波及踝、肘、肩、髋等关节。 二．常见康复问题 1．疼痛与肿胀 关节疼痛的程度常与关节肿胀的轻重相关，肿胀越明显，疼痛越重。几乎所有的类风湿性关节炎病人都累及手和腕关节。表现为手指僵硬，不能紧握拳头或重物，手指疼痛、夜间麻木或刺痛，使劲甩手或可缓解。手指肿胀以早晨更为显著，有些手指关节可发生绞锁，如强行掰开则有剧痛。腕背部肿胀是类风湿性关节炎的最早特征之一，肿胀涉及伸肌腱鞘，尤其是尺侧腕伸肌和指总伸肌，手的屈肌肌腱常受累，但其表现没有伸肌腱受累明显，屈肌腱受累以第三指屈腱为最常见，其次为第二和第四指屈肌腱。当肌腱滑过掌骨头可引起手掌疼痛，尺骨茎突周围炎症也可引起软组织肿胀和局部压痛。 2．关节活动障碍 类风湿性关节炎关节活动受限，常继发于关节面受损、韧带支持结构的挛缩以及肌张力下降等。大多数类风湿性关节炎病人关节主动活动度和被动活动度常有差异。主动活动范围显著减低而被动活动范围改变不多者，常提示由于滑液囊炎或腱鞘炎的疼痛所致，也可能是由于肌腱异常，包括继发于类风湿性滑膜炎的肌膜受累、腱鞘破裂以及腱鞘囊肿或腱结节等。被动活动度降低的常见原因有①关节面破坏，造成机械性的活动受限；②纤维化和腱或韧带等支持结构的纤维粘连；③关节半脱位、骨赘和关节破坏。 3．关节畸形 晚期手的畸形随骨关节破坏部位不同，肌腱损伤程度部位不同，患者用手持力动作不同，可出现不同的畸形。最多见者为掌指关节的半脱位或尺侧偏斜、手指天鹅颈畸形、手指Bontanniare畸形等，严重影响手的功能。 4．肌肉萎缩和肌力减退。疼痛可引起肌肉活动减少，造成废用性肌肉萎缩和肌力减退。此外疼痛还可通过神经性抑制作用，影响肌力。 5．限制日常生活活动 类风湿关节炎的患者常有晨僵的感觉，需要活动一段时间后才能缓解，给日常生活带来不便。骨关节的疼痛导致患者活动时症状加重，从而减少活动。而单纯的减少活动可以影响软骨的营养，从而加重软骨退变。由于体力活动减少，将增加肥胖、高血脂、高血压和冠心病的发病率或加重病情。肥胖本身又可以加重关节负荷，导致活动时疼痛，从而形成恶性循环。 6．生活质量下降和心理障碍 由于关节疼痛的反复发作和对日常活动的恐惧，患者的生活质量显著下降，同时产生心理障碍。其反应的特点和程度取决于病情的轻重、患者对该病的认识、周围人(家属、亲友、医护人员)的态度、治疗效果和患者的文化素养等影响。 A．C．Mcfarlane等人研究的结果，认为精神因素比疾病的活动性预示着更多的残疾变化。对医师的劝告难以接受和因疾病而消沉，这些精神的变化，也是康复过程中需要特别注意的问题。 三．康复评定 对功能障碍要进行分析评估，在此基础上确定康复医疗计划。治疗过程中更需进一步评估，以便确定康复医疗是否需要修改。康复医疗结束后要作最后评估，以判定预期的目的是否达到。因此评估在康复医学中具有重要地位，它始终贯穿于康复治疗过程。 炎症活动性的分析和评定 见表1 表1 类风湿性关节炎疾病活动性标准 轻度活动 中度活动 明显活动 晨僵时间（h） 关节疼痛数 关节肿胀数 握力 男Kpa(mmHg) 女Kpa(mmHg) 16．5m（50尺）步行秒数 血沉率（魏氏法）（mm/h） 0 ＜2 0 ＞33．33（250） ＞23．99（180） ＜9 ＜11 1.5 12 7 ＜18．66（140） ＜13．33（100） ＜13 ＜41 ＞5 ＞34 ＞23 ＜17．33（55） ＜5．99（45） ＞27 ＞92 此外，常用的有Lansbury全身指数法。此处不具体介绍。 （二）肌肉关节运动功能的分析与评定 类风湿性关节炎病变主要表现在关节运动系统，是产生功能障碍的主要原因。故对肌肉关节功能的分析与评估十分重要。 1．肌力（Muscle Strength）评定 常用握力计法测定抓握的力量，以握力指数评定（见图1）。握力指数＝握力(kg)／体重(kg)×100．握力指数高于50为正常。捏力计可测定拇、食指对掌的力量，其值为握力的30％（见图2）。因手的小关节畸形，常改用血压计法测定握力。将水银柱式血压计袖带卷折后再充气达压力4Kpa（30mmHg），令患者用手在无依托情况下紧