电大护理本科临床实习手册内容(原表)要点详解.doc

目 录 一、急危重症病人的护理病历 …………………………………………1 二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历………………… 1 三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准…………… 1 四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表………………………… 2 五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案………………………… 2 六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表……………………… 4 七、专科定向实习报告………………………………………………… 4 八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表…………………… 4 急危重症病人的护理病历 【病人资料】 姓名：张佑容 性别：男 年龄：78 职位：离退休 入院时间：2014.3.12 诊断：肺心病 责任护士：张皓璐 主诉：咳嗽，咳痰，憋喘10余年，加重1天.入院。 详细资料：患者于10年前，无明显诱因地出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，当时未正规治疗，自行好转，以后每年多在冬天受凉后发作，经常口服甘草片等药物治疗，病情时轻时重，且近2年来渐出现活动后胸闷、憋喘不适。多次在当地卫生室输液治疗。经常不规律服用止咳、祛痰药物，好转后停药。近1天来受凉后病情复发，且以咳痰，憋喘为主要症状。有痰量少不易咳出。在家未作特殊治疗，于今日来我院就诊。门诊以“慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿”收入院，自本次发病来，神志清，精神差，饮食睡眠差。二便未现明显改变。体重无明显变化。 既往史：既往慢性支气管炎、肺气肿，陈旧性肺结核病史10年，否认糖尿病、高血压病病史，否认肝炎等传染病史及其密切接触史，否认手术及外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血及血制品史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居留史，无射线接触史；生活规律，否认烟酒及其他不良嗜好。 查体： T：36.4 ℃ P：105次／分 R：21次／分 BP：140∕90mmHg。老年男性，发育正常，营养差，神志清，精神差，自主体位，憋喘貌。查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，口唇轻度紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。咽部无充血，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓桶状，双肺听诊可闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起，心界正常，心率105次/分，心律规整。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），移动性浊音阴性。肠鸣音正常，脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力可级，肌张力正常，膝腱反射、腹壁反射正常，双侧Babinski征（-）、脑膜刺激征未引出。 辅助检查：胸片：慢支并感染，肺气肿；左肺陈旧性结核；胸膜肥厚、钙化。 入院诊断： 1.慢性支气管炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病 治疗措施： 1．Ⅱ级护理、普通饮食，持续低流量吸氧。 2．控制感染、解痉平喘、止咳祛痰、营养心肌，改善微循环等对症支持治疗。 【护理诊断和护理目标】（一）（二）护理目标：入院2天内改善睡眠。护理措施： 1观察患者睡眠的情况 2.要做到四轻。 3.保证安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。 4.保持乐观情绪，避免紧张。 5.必要时给予睡前镇静药物。 （三）有跌倒的危险：与心律失常有关 护理目标：患者住院期间不发生受伤事件。 护理措施： 1.评估患者自理程度。 2.嘱有胸闷、憋气、心悸时及时报告医生。 3.嘱患者坐起时、下地时应缓慢，不要突然改变体位等。 4.将呼叫器放置在患者手边，并教会其使用方法，听到呼叫及时答复，及时处理。 5.按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决。（四）1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。 2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当 的活动，如散步、打太极拳等。 3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。 4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。 5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘 油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头 晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作 缓慢，防止血压下降引起头晕。 6．外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。 7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。 8.保持情