吸入性肺炎要点分析.ppt

吸入性肺炎 魏 勇 四川大学华西医院呼吸内科 误吸（Aspiration） 进食(或非进食)时在吞咽过程中有液体或固体食物(甚至还可包括分泌物或血液等)进入到声门以下的气道。 微量误吸（Microaspiration） 大量误吸（Macroaspiration） Aspiration Syndromes CONTRASTING FEATURES OF ASPIRATION PNEUMONITIS AND ASPIRATION PNEUMONIA 吸入性肺炎发病率 在CAP中占5% ～15%。 护理院相关肺炎中吸入性肺炎发生率为18%。 在美国，吸入性肺炎是HAP的最常见的原因，住院患者中发生率为4 ～8/1,000。 在住院老年肺炎中占15% ～23%。 吸入性肺炎死亡率 吸入性肺炎死亡率为 20 -65%。 病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。 老年CAP死亡的独立危险因素。 （其他危险因素包括：低血压，低的 PaO(2)/FIO(2) 指数， 高的肺炎得分率，严重的充血性心力衰竭 ） 吸入性肺炎诊断 误吸后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势； 误吸36～48小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变； 白细胞总数或分类的改变； 出现脓痰； 经气管吸出物发现细菌病原体。 吸入性肺炎的治疗 呼吸困难者应进行氧疗； 目睹误吸时，尽量吸净上气道异物； 尽快行支气管镜检查，吸除气管内异物； 吸入量大、有神志不清或血氧下降者，应及时行气管内插管，吸净气道内异物(纤支镜)，予正压通气。 激素？？ 吸入性肺炎的治疗 常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸物，减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤，大大降低炎症反应； Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。 吸入性肺炎的常见病原菌 吸入性肺炎主要致病菌 误吸的病因 神经肌肉性 吞咽困难（Dysphagia） 胃食管反流病（GERD） 机械性 医源性 吞咽困难的症状 胃食管反流病 呼吸道表现：慢性声嘶，夜间发作的非过敏性喘息，慢性咳嗽及持续的打嗝。 LES张力下降。 伴有误吸GERD患者UES张力较无误吸患者低。 引起酸性误吸。 幽门功能失调可引起十二指肠内容物反流，可能导致慢性碱性反流性食管炎及慢性误吸。 机械性病因 路易氏咽喉炎 咽喉壁感染 Zenker’s憩室 食管的肿瘤 食管裂孔疝 贲门失弛缓 外伤 食管气管瘘 医源性 非经口胃肠营养 经鼻置管 （鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管） 经皮胃造瘘 经皮空肠造瘘 医源性 气管插管及气管切开 一个研究显示71.4%的胃肠营养的机械通气患者会出现误吸。 医源性 全身麻醉 急诊手术麻醉误吸发生率高。 产科及儿科手术麻醉误吸发生率为3~10//10000人。 医源性 头颈部肿瘤治疗 反复吸痰治疗 无创通气 吞咽功能评估方法 吞咽激发试验（Swallowing provocation test） 在上咽部注射0.4ml或2ml蒸馏水，3S内出现吞咽为正常。 使用0.4ml水检验时敏感性及特异性分别是100%及83.8%。 吞水试验（water swallowing test） 10秒内喝10ml或30ml水。正常情况下应没有暂停。 10ml检验法敏感性及特异性分别是71.4%及70.8%。 吞咽激发试验因无需患者配合，更为实用。 咳嗽反射评估 咳嗽反射评估 枸橼酸或柠檬酸吸入刺激试验。 其他 喉部肌电图 吞咽肌电图 食道压的测定 食道pH 监测 富脂肺巨噬细胞 支气管肺泡灌洗液胃蛋白酶 误吸的预防 饮食与口腔卫生 留置胃管 胃造瘘术 药物预防 其他措施 饮食与口腔卫生 饮食与口腔卫生 脑血管意外的患者最适合进食泥状食物 适当的进食体位可显著提高吞咽安全性, 一般认为躯干与地面角度 45 最安全。 对咀嚼吞咽不畅者在每次进餐后清洁口腔, 防止食物残渣及口腔分泌物滞留口腔引起口腔炎或误吸; 鼻饲者每日至少进行2次口腔清洁, 生活能自理的患者,每日早、晚各漱口1次。 留置胃管 留置胃管 气管切开或气管插管的病人，在管饲前予以翻身、叩背、彻底吸净痰液，以避免鼻饲后30min内深部吸痰，刺激性剧烈咳嗽引起的食物反流而致误吸； 发生误吸后立即停止管饲，让患者取右侧卧位，吸出口、鼻反流物，必要时用纤维支气管镜协助清除误吸物。 胃造瘘及空肠造瘘 胃造瘘( PEG) 及胃空肠管置入术均不能减少吸入性肺炎的发生率 经皮内镜空肠造口术可显著减少有高度吸入危险患者的吸入事件和吸入性肺炎的发生率