颅高压的渗透治疗甘露醇和高渗盐水20140722要点分析.pptVIP

概 述 早在1919年人们首先发现HS有缩小脑容积的作用，并由此奠定了渗透疗法概念的基础。1962年甘露醇用于临床，已成为目前降颅压的一线药物。但是随着临床应用的推广，其不良反应越来越受到人们的关注：反复给药可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱、甚至可能加重脑水肿（即反跳现象）以及直接激活脑细胞凋亡和增加患者的病死率。近年来对HS的降颅内压作用进行老药新用重新评价，动物实验和临床研究均显示HS通过多种机制降低ICP，包括优化全身及脑的血流动力、减轻脑水肿、调节血管痉挛、改变脑组织的神经化学及免疫活性。HS有比甘露醇更好的降颅压效果而不良反应又明显少于甘露醇。 甘露醇 使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。? 颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。 讨 论 血浆渗透压＝2（[Na+]＋[K+]）＋血糖＋尿素氮（mmol/L） 式中Na+、K+、血糖及bun单位为mmol/L。正常人血浆渗透压为280～320mmol/L。 从公式中看出，Na+对血浆渗透压影响非常大，如果我们能够把Na+ 控制在145~155 mmol/L，那么血浆渗透压就可以基本在320mmol/L左右，那么对于控制脑水肿帮助非常大。当Na+ ≥160mmol/L时，我们停止使用高渗盐水，加用低张盐水，以维持一定的血Na+ ，以维持渗透压。 讨 论 高渗盐水常用的浓度：我们最常使用的是3%，一般有2种配比方法，一种0.9%NaCl 150ml+10%NaCl 50ml，此种以输液为主，第二种0.9%NaCl 30ml+10%NaCl 20ml（3.6%，方便护士配液），此种为静脉持续泵入。此外还有5%（ 0.9%NaCl 20ml+10%NaCl 30ml ），以及7.5%（ 0.9%NaCl 30ml+10%NaCl 70ml ），以及23.4%。 讨 论 高渗盐水的输液速度:从国内外众多文献中无统一的使用要求，有的报道为快速静滴，有的报道为持续泵入，我们一般在开颅前常规使用3%HS200ml快速静滴，一般在15到20分钟内，病房输液多数为维持或者持续泵入。多数文献倾向于快速静滴，但是一定要有深静脉置管，患者是否有心衰等不良反应。 讨 论 高渗盐水对于脑血管疾病（缺血性、脑出血）、自发性蛛网膜下腔出血所致的血管痉挛、合并有休克、低灌注的外伤以及对甘露醇无效、甘露醇反跳的患者效果比较好。 颅高压的渗透治疗:甘露醇和高渗盐水 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院神经外科 陆海 2014-07-26 脑水肿和颅高压是神经外科常见的症状之一，常出现在创伤性脑损伤、脑血管疾病（缺血性、脑出血、自发性蛛网膜下腔出血）、颅内肿瘤、颅内感染和休克等疾病中。颅高压被认为是主要的死亡原因，和疾病的预后密切相关。临床上，使用高渗性药物作为脱水剂，可有效有效降低颅内压，减轻脑水肿，减少继发性脑损伤。甘露醇和高渗盐水是常用的脱水剂，用于治疗脑水肿和颅高压。 概述 甘露醇 作用机理 在血脑屏障( blood- brain barrier, BBB ) 内外建立渗透压梯度，将脑组织中的水分带入血管内，并通过肾脏将水分排出体外。 增加循环血量，减少红细胞压积、粘滞度，从而提高心输出量和平均动脉压。循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩，从而减轻脑组织血容量、降低颅内压，增加脑灌注压。 Koenig MA, Bryan M, Lewin JL III, Mriski MA, Geocadin RG, Stevens RD. Reversal of transtentorial herniation with hypertonic saline. Neurology. 2008;70(13):1023–9. Rosner MJ, Coley I. Cerebral perfusion pressure: a hemodynamic mechanism of mannitol and the post-mannitol hemogram. Neurosurgery. 1987;21:147–56. 甘露醇 治疗的起始 正常颅内压