免疫球蛋白在中枢神经系统中的应用要点分析.pptVIP

静脉滴注免疫球蛋白在神经 系统疾病中的应用 北京宣武医院神经内科 王锁彬 ? IVIg可能有效的疾病 MG MS PM SMS（SPS） IVIg可造成脑脊液中IgG浓度达正常值上限的1.5～7倍。IVIg输注后引起的暂时性脑病与血管痉挛有关，TCD可发现大脑中动脉的痉挛。IVIg使血液凝固性增高，对老年人、既往有高血压、心脑血管病以及长期卧床的患者易引起脑梗塞、心肌梗塞和深静脉血栓形成等血栓栓塞性并发症。 IVIg引起肾功能衰竭已有多例报告。输注Ig后发现血肌酐水平升高，在伴糖尿病的老年患者更明显。由于IVIg中含蔗糖等稳定剂，易引起肾小管坏死，造成肾功能衰竭。因此IVIg治疗后应观察随访肾功能。IVIg后亦见少数溶血性贫血、白细胞和中性粒细胞减少的报告。 * * 二十世纪八十年代，人们首先应用 IVIg (intravenous immune globulin ）治疗原发性和继发性免疫缺陷病，由于其没有长期的副作用，现已被广泛用于自身免疫病的治疗。在神经系统疾病中，GBS、CIDP、MMN、MG、MS及DM / PM等的发病均涉及免疫机制，因此，各国科学家进行了IVIg治疗神经系统疾病的观察，特别是多项随机、对照的临床实验，证明其对上述病种的有效性，为临床应用提供了循证医学的依据。 IVIg治疗有效的疾病 GBS CIDP MMN DM LEMS （一）GBS 临床表现：急性起病，四肢对称性弛缓性瘫痪，腱反射减弱或消失，脑脊液蛋白-细胞分离等。 分型：根据临床、神经病理和电生理特点 运动-感觉型、纯运动型、Miller-Fisher型、球变异型、植物神经功能不全型等类型。 血浆置换（PE）已被证明可以降低GBS患病率，缩短病程，但它需要复杂的仪器设备，对于植物神经功能不全的患者也不宜采用。 Van der Meche等（1992）首先报告一组IVIg治疗GBS的随机对照临床试验。与PE比较，前者有效率53%，后者为34%，临床功能分级评定获得一个级别改善的平均时间分别为27天和41天，说明IVIg优于PE。 Bril等在一项随机对照的开放性试验中，于一个月时评定疗效发现IVIg与PE无显著差别，但后者有更多的并发症出现。 另一项多中心、随机对照研究，比较IVIg、PE、PE治疗后再予以IVIg三种疗法，第四周时疗效评定无显著差别。 Hughes对近年临床试验系统复习并进行meta分析之后，发现对病情严重，失去行走能力，病程少于2周的GBS，用IVIg和PE治疗后4周时采用七级功能障碍评分法判定治疗效果，两组间无显著差异；达到独立行走所需时间、死亡率、一年后不依靠帮助仍不能行走的患者比例等方面均无显著差异。说明IVIg和PE在促进GBS恢复方面效果相同，而PE之后再予以IVIg并不比单纯PE治疗更有效，大剂量IVIg较小剂量可能更有效。IVIg与PE同样有效。 对于儿童型、成人轻型、病程超过2周的GBS，IVIg的治疗效果有待于更多随机对照试验的证实。 初次使用IVIg或PE后具有相同的复发率，约10%，复发往往见于在疾病早期即接受治疗的患者。复发病例再次使用IVIg是否有效仍不肯定。但许多专家建议仍应重复原先的治疗，剂量要减少一半，不主张由IVIg换为PE，或由PE换为IVIg。 IVIg和大剂量皮质类固醇激素联合应用能否提高GBS疗效，至今尚无定论。一项没有对照且病例数较少的研究报告，IVIg和大剂量甲基强的松龙联合应用使GBS患者获得了更迅速的恢复。 对于急性运动轴索型、急性运动感觉轴索型等GBS亚型，IVIg治疗研究具有同样结果。对于Miller-Fisher型，由于其病程相对良性，不给予特殊治疗也能缓解，至今没有IVIg治疗的临床对照试验，但有治疗获效的病例报告。 （二）CIDP CIDP是一种免疫介导的主要损害周围神经髓鞘的疾病，以进行性或复发性对称性肢体运动或感觉障碍为特点，病程在2个月以上。临床过程分持续进展型、复发-缓解型和阶梯进展型。该病常导致残疾，甚至死亡。传统上采用皮质类固醇激素或PE疗法，治疗无效者常给予免疫抑制剂。 1991年第一个IVIg治疗CIDP的报告面世，结果显示52例患者中有17%获得完全缓解，40%症状改善但需间断地重复治疗以维持疗效，另有4%仅有短暂的症状改善，38%治疗无效。那些病