三级综合医院评审标准与应对教案解析.ppt

三级综合医院评审解读与准备 内 容 一、三级综合医院评审标准的解读 二、湖南省卫生厅考评的办法 三、质量与安全管理工具的理解 四、各科室或各部门怎样准备 五、资料员的职责 标准解读（一） 湖南省三级综合医院评审标准 共设置7章73节378条标准与监测指标. 第一章至第六章共73节378条640款标准，用于实地评审,并作医院自我评价与改进用; 各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 日常统计学指标： 1、医院运行基本监测指标（七个方面）：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果 2、住院患者医疗质量与安全监测指标： 1)、住院重点十八种疾病总例数、死亡例数、再入院例数、平均住院日及平均住院费用 2)、住院重点18种手术总例数、死亡例数、再入院例数、平均住院日及平均住院费用、麻醉指标（6项） 3)、手术并发症与患者安全指标（8项） 3、单病种质量监测指标（8个） 4、重症医学质量监测指标（8项） 5、合理用药监测指标（5个） 6、医院感染控制质量检监测指标（4项） 以上监测指标70%以上是从病案首页获取的，所以规范、真实的填写病案首页是很重要的。 标准解读（二） （一）基本标准: 适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款: 为保持医院的医疗质量与患者安全，最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，带有★标志。 （三）可选项目:主要是指可能由于区域卫生规划与 医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 评审表述方式 评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。 Ａ- 优秀 Ｂ- 良好 Ｃ- 合格 Ｄ- 不合格 Ｅ- 不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批的项目，或同意不设置的项目 判 定 原 则 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求， 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【Ｃ】 1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 【Ｂ】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【Ａ】符合“B”，并 1．专科护理落实好。 2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 标准解读（五） 评审标准（六）第一章至第六章评审结果 评审标准（七） 围绕质量、安全、服务、管理、绩效 体现以病人为中心 体现以病人为中心的服务理念； 体现全面质量安全持续改进的过程； 关注医院管理的系统改进； 考核医院的整体服务能力与水平； .体现以人为本、尊重患者权益的理念 诊疗知情同意； 实验知情同意； 投诉管理； 患者参与医疗安全； 突出质量管理、患者安全： 质量管理的章节占三分之二以上； 患者安全独立成章； 鼓励不良事件无责报告； 突出依法执业、规范诊疗： 机构准入； 人员准入； 技术准入； 装备准入； 各专业的相关诊疗规范 强调每一项工作必须有明确的执行流程： 有制度 有方案 有培训 有实施 有检查 有改进 有落实 实现三个转变： 1，在发展方式上 由规模扩张型转变为质量效益型 2，在管理模式上 由粗放管理型转变为科学化精细管理 3，在投资方向上 由设施硬件建设转变为软件内涵的建设 达到三个提高： 1，提高效率：通过资源纵向流动 提高工作服务体系整体绩效 2，提高质量：通过建设全面质量管理体系 提高质量管理水平 3，提高待遇：通过改善医务人员生活待遇 调动积极性 三个提高： 评审标准（七） 如何进行医院评审？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 医院周期性评审： 包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。 医院评审周期是多少？ 医院评审周期为4年。 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执