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广州发展电力集团有限公司 不安全事件典型案例汇编 广州发展电力集团有限公司 二〇一三年十一月十一日 目 录 案例一： 运行操作分心，误停循泵跳机 2 案例二： 系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机 3 案例三： 年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落 5 案例四： 漏氨处理不及时，事态扩大人疏散 7 案例五： 设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸 9 案例六： 工作票管理混乱，汽带水外泄烫人 11 案例七： 擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机 14 案例八： 无票消缺误发信号，干扰调节排放超标 16 案例九： 基建期技术监督缺位，大范围金属材料错用 18 案例十： 违规作业吊重物，粉管坠落酿险情 20 案例十一：野蛮施工监管不力，挖断光缆通讯中断 22 案例十二：画面参数存歧义，理解不清误操作 24 案例十三：控制逻辑不完善，规定不明险伤人 27 案例十四：制造质量存隐患，检修漏项断叶片 29 案例十五：燃料沟通机制不畅，来煤过湿频繁堵磨 31 运行操作分心，误停循泵跳机 一、事件经过及处理过程 2009年9月1日16:35，某发电厂运行人员陶×做#1机组定期工作，分别投入#1、#2循环水泵入口旋转滤网运行，16:59陶×在DCS上分别停运#1、#2循环水泵入口旋转滤网时，点错设备，误停#1、#2循环水泵，造成#1机真空低保护动作跳机。 二、原因分析 直