药品经营质量管理规范认证申请书教程概述.docVIP

附件2 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （药品零售企业） 申请单位： 　 (公章) 填报日期 　 年 月 日 受理部门： 受理日期： 　　年 月 日 大兴安岭地区食品药品监督管理局印制  填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。  企业名称 地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 企业负责人 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况  县区局 食品 药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　　 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　　　　 负责人： 年 　 月 　日（公章） 地区食品药品监督管理部门受理意见 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 经办人： 负责人：　 年　　月　　日（公章） 现场检查 情况 检 查 时 间 检 查 组 成 员 检 查 结 论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 　　 认证机构负责人： 　　　年 　　月　　日（公章） 公示 情况 公 示 时 间 公 示 形 式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公 示 结 果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 地区食品药品监督管理部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　 　年　　月 日（公章） GSP认证申报资料初审表 审 查 项 目 审查结果 一、《药品经营许可证》和《营业执照》复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、药品经营企业法定代表人（负责人）履历表 四、企业负责人和质量管理人员情况表 五、药品验收、养护人员情况表 企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 七、企业所属药品经营单位情况表 八、企业药品经营质量管理制度目录 九、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 十、企业经营场所和仓库的位置图、平面布置图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 药品经营企业负责人履历表 姓 名 性 别 学历 贴照片处 技术职称 执业药师情况 执业药师证号 注册证号 联系电话 手机 身份证号 许可证号 企业名称 工 作 简 历 起止时间 工作单位、部门 职务 （身份证复印件粘贴处） 单位公章： 年 月 日 企业负责人和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓 名 职务 学历 所学专业 是否为执 业药师 技术职称 备注 注：1、填表本表时，请将执业药师注册证书、专业技术职