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第十六章 直肠炎 直肠炎症性疾病种类繁多，大体上可分特异性和非特异性两类。特异性（感染性）指由细菌、病毒、真菌、原虫、寄生虫、血管灌注不足、药物等引起的直肠疾病，如细菌性痢疾，肠结核，抗生素药物性肠炎，肠阿米巴病，肠血吸虫病，肠鞭虫病、缺血性肠炎、放射性肠炎等炎性肠病；非特异性感染（非感染性）指由溃疡性直肠炎，克隆病，直肠单纯性溃疡，慢性结肠炎，肠型白塞氏病等引起的大肠疾病。以上两种类型炎性肠病引起的临床症状极为相似，大多有腹痛，腹泻，便秘、粘液血便、直肠出血或伴有某些全身症状。其中特异性炎症由感染引起，有明确病因，一般结合实验室检查较易作出诊断。非特异性炎症肠病，大部分原因尚不十分清楚。直肠炎轻者仅粘膜发炎，重者炎症累及粘膜下层、肌层，甚至直肠周围组织；有时只是一部分直肠粘膜受累，有时直肠粘膜全部发炎，也可累及结肠部分粘膜都有炎症。中医认为直肠炎与“湿热内瘟”、“饮食停滞”、“脾胃虚弱”、“脾肾阳虚”、“情志失调”和“气滞血瘀”等有关。 　　常见的直肠炎有：放射性直肠炎、结核性直肠炎、急性直肠炎、慢性直肠炎、溃疡性直肠炎等。 一、病因病理 直肠炎常见于体质虚弱抵抗力低下，心、肺、肝、胃肠道疾病、呼吸道感染、传染病后，大便秘结、腹泻、痔，肛管直肠脱垂，肛瘘、息肉病、肛门直肠狭窄、直肠肿瘤、直肠损伤、异物等，都可使直肠发炎，严重的需立刻到医院进行手术治疗。另外一些因素如饮食不慎如过度饮酒、过食刺激性强的食物等；不适当的长期服用泻药，肛门内腐蚀性药物过多，细菌感染等；环境因素、免疫学因素、心理及过敏因素等均与直肠炎发病有关。 　　直肠炎可以是不明原因(如溃疡性直肠炎和克罗恩病)，或者是由性传播疾病，如淋病；梅毒，常是继发的；衣原体结膜炎；单纯性疱疹或巨细胞病毒(CMU)，或由其他感染(如弯曲菌，志贺菌，沙门菌等)引起，这可与先前的抗生素应用有关。直肠炎的其他原因包括放射性治疗，结肠造口术或回肠造口术的改道，但患者仍保留完整的直肠。性传播所致的直肠炎在男性同性恋者更常见。免疫缺陷的患者感染单纯性疱疹和巨细胞病毒的危险性很大。在少数患者中，非特异性直肠炎可进展为慢性溃疡性结肠炎或由克罗恩病累及所致。 二、临床表现 患者主诉直肠出血或直肠排出粘液，由淋病，单纯疱疹或巨细胞病毒引起的直肠炎可伴有强烈的肛门直肠疼痛。诊断需直肠镜或乙状结肠镜检查确定，可发现直肠粘膜炎。通过涂片，取自直肠壁的组织进行的细菌，真菌和病毒致病原的培养；对显微镜下识别多核巨细胞的Tzanck试验；梅毒血清试验和大便难辨梭形样菌的评估而诊断。有时需要粘膜活检。对一些病例，通过内镜和X线检查评估肠道的其他部位可能具有价值。 三、诊断 诊断需直肠镜或乙状结肠镜检查确定，可发现直肠粘膜炎。通过涂片，取自直肠壁的组织进行细菌，真菌和病毒致病原的培养；对显微镜下识别多核巨细胞的Tzanck试验；梅毒血清试验和大便难辨梭形样菌的评估而诊断。有时需要粘膜活检。对一些病例，通过内镜和X线检查．湿热蕴结证 主症：起病较急，腹痛即泻，泻下脓血或赤白粘冻,里急后重,腹痛，肛门灼热,胸脘痞闷,小便短赤,舌红苔黄腻、脉滑数。 病机：湿热雍滞，蕴结大肠。 治则：清热化湿，调气行血。 方药：白头翁汤、葛根芩连汤加减。 处方：黄连8g，败酱草20g，红藤20g，蛇舌草20g，丹参10g，白芨20g，地榆30g，甘草10g田七粉3g（冲服）。 加减：腹泻明显加石榴皮、焦山楂以涩肠止泻；腹痛甚加木香、元胡以行气止痛；粘液多加滑石、土伏苓清热化湿；便血明显加仙鹤草、槐花以凉血止血，肛门里急后重加葛根、桔梗以清热升提。镜下见糜烂溃疡加败酱草、红藤、蒲公英以清热愈创；充血水肿明显加益母草、泽泻、生薏米以活血化湿消肿。 ．气滞血瘀证 主症：腹泻日久，泻下不爽，腹痛刺痛，痛有定处，按之痛甚，痛时欲便，便血色暗，面色晦滞，腹部痞块。舌质暗红或有瘀斑，脉弦或涩。 病机：行气活血，和营止泻。 方药：膈下遂瘀汤（《医林改错》）加减。 处方：红花10g　当归12g　蒲黄10g　五灵脂10g　益母草20g　田七粉3g（冲服）败酱草20g　白芍20g，元胡15g。 加减：便血加地榆、槐花；腹部包块加三棱、莪术、牡蛎；湿热重加黄柏、白头翁；气虚乏力加党参、北芪；血虚加当归、阿胶；大便不爽加酒大黄；便血暗红较多加云南白药胶囊（送服）、大黄炭、仙鹤草。 ．寒湿犯脾证 主症：大便清稀，腹部冷痛，喜温喜按，腹胀作闷，泻下完谷不化，纳呆，口淡，舌淡苔白腻，脉缓。 病机：寒湿困脾，中阳不运。 治则：温中散寒，芳香化湿。 方药：藿香正气散（《和剂局方》）加减。 处方：藿香10g、白芷10g、白术10g、茯苓20g、法夏10g，生薏米20g、神曲10g焦山楂20g。 加减：便血加炮姜、仙鹤草、地榆以温经止血；腹痛加木香、白芍以和营止痛；