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急腹症 Acute Abdomen 普 通 外 科 51 第一节 腹痛 第二节 外科急腹症 第三节 特殊人群的外科急腹症 ( 典型病例 36岁女性，2天前无明显诱因出现上腹部剑突下疼痛，呈持续状态，伴恶心，但未呕吐；自行口服“胃药”后略有缓解，约4小时后疼痛转移并固定于右下腹。病后进食少，大便正常，轻微尿急。既往史：曾有类似症状经口服抗生素后好转。月经正常。体温37.8℃，剑突下深压痛，右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张，肠鸣音未闻及；闭孔内肌试验阳性。血常规：WBC 15×109/L、GRAN 95%、St 2%。彩超：右下腹肠间少量积液，子宫及双附件正常。腹部立位平片（X线）：升结肠内少量积气，余未见异常。  一、解剖生理学基础 腹痛是由腹内组织或器官受到某种刺激或损伤所致一种主观感觉。腹部的传入神经来自和内脏神经前者负责腹壁感的传导，后者负责内脏感觉的传导。腹部组织和器官的痛觉传入神经纤维经局部内脏神经进入交感神经链，上升到一定的脊髓节段，会同来自腹壁的感觉神经纤维，将痛觉的信息传送到位于脊髓背根神经节内各处的神经元。这些神经元的突触在脊髓后角的灰质内，经过替换神经元，将痛觉信息传达到大脑皮层的躯体感觉区或额叶和边缘系统。由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反映到体表，常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊节自胸6（T6）到腰1（L1）。我们可根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器感觉传导的神经分布（表）。表 体表标志物与腹部内脏神经分布体 表 标 志 脊 ? 节 剑 突 胸 6 脐 胸 10 腹 股 沟 腰 1 神经机制可将腹痛分为三种类型。内脏性腹痛传入途径系交感神经通路，脊髓神经基本不参与。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：深部的钝痛、灼痛或抽缩感；疼痛部位，通常比较广泛或接近腹中线；不伴有局部肌紧张和皮肤感觉过敏；常伴有恶心、呕吐、出汗等其他自主神经系统兴奋症状。体神经性腹痛只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与的。来自腹膜壁层、肠系膜根部等处的痛觉信息通过体神经传至相应皮肤节段的脊髓背根，疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点：具有脊髓节段性分布的特点，定位较准确；程度剧烈而持续；疼痛出现于腹部一侧，可因咳嗽或活动体位而加重可伴有局部腹压痛反跳痛肌。牵涉痛腹部器官引起的疼痛如出现在离开该器官内脏神经传导之外的部位，称为“牵涉痛”。交感神经和体神经共同参与疼痛的。疼痛的特点为：多为锐痛，程度较剧烈；位置明确，在一侧；局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。这种疼痛常具鉴别诊断意义，代表器官有炎症或器质性病变而非功能性。腹痛常有疼痛机制参与腹痛类型可随时间的推移变化。如阑尾炎早期，阑尾管腔剧烈收缩，企图排除粪石，表现为内脏痛，部位在脐周，并可伴有恶心、呕吐；最后，炎症的发展波及邻近的壁层腹膜，又出现体神经性疼痛，程度更为剧烈，致疼痛部位转移到右下腹的麦氏点且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁肌紧张。 三、腹痛的常见病因 1. 腹部病变胃酸和胃蛋白酶作用于消化性溃疡基底部的神经末梢引起疼痛腹壁肌肉的损伤或炎症腹膜刺激或炎症包括细菌感染或化学刺激(如穿孔所致胃肠液、胆汁、胰液的外漏及内脏破裂出血等)引起的病变组织的紧张与牵拉如空腔脏器的梗阻、痉挛或扩张；包膜张力的剧增；肠系膜、网膜的牵拉等供血常血栓与栓塞形成器官扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。腹外邻近器官的病变胸腔病变如肺炎引起的上腹部牵涉痛；冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下痛并放射至左臂盆腔病变包括输尿管、膀胱、生殖器胸、腰椎病变有时上腹部的疼痛可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。代谢紊乱与各种毒素的影响糖尿病酸中毒、尿毒症、化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些过敏性疾病也可发生腹痛。神经或精神性包括器质性功能性两种。前者如脊髓结核、腹型癫痫、带状疱诊、末梢神经炎等均可表现为腹痛。后者包括肠运动功能失调和精神因素引起的腹痛等，需与器质性者加以鉴别。 1. 食管疼痛部位常在胸骨后；疼痛常在病变水平；可伴有吞咽困难或吞咽疼痛。胃、十二指肠部位通常在中上腹，有时可偏右或左；与饮食有关，可因进食或服抗酸药而减轻，常于夜间加重；消化性溃疡的疼痛有节律性和季节性。胰腺疼痛可在上腹部或脐周；可放射至腰背；痛常为持续性。胆道胆囊的疼痛和压痛常位于右上腹；胆管的疼痛位于剑突下或中上腹；疼痛常放射至右肩胛区；为绞痛或胀痛，可伴有发热或黄疸。小肠疼痛部位在脐周；常为绞痛。结肠部位：横结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻骨上或腰骶部；可为绞痛性质；可因排便或排气而减轻；可伴有排脓血或粘液。