急性肺栓塞的诊治误区摘要.ppt

辽宁医学院附属第一医院 张川海 肺栓塞严重指数PESI和简化的PESI评分) 参数 PESI (分) sPESI (分) 年龄 分/岁 1(若年龄80岁) 男性 10 - 癌症 30 1 慢性心衰 10 1 慢性肺病 10 脉搏≥110次/min 20 1 收缩压100mmHg 30 1 呼吸30次/min 20 - 体温36℃ 20 - 精神状态改变 60 - 动脉血氧饱和度90% 20 1 危险分层 Ⅰ级：≤65分 30天死亡风险极低(0-1.6%) Ⅱ级：66-85分 低死亡风险(1.7%-3.5%) Ⅲ级：86-105分 中等死亡风险(3.2%-7.1%) Ⅳ级：106-125分 高死亡风险(4.0%-11.4%) Ⅴ级：125分 极高死亡风险(10%-24.5%) 0分：30天死亡风险低1.0%(95%CI 0%-2.1%) ≥1分：30天死亡风险高10.9%(95%Ci 8.5%-13.2%) 诊治策略 危险分层 2014 ESC Guidelines 早期死亡风险 危险参数和评分 休克或低血压 PESI Ⅲ-Ⅴ级或sPESI1分a 影像检查显示右心室功能障碍b 心脏实验室生物学检查c 高危 + (+)d + (+)d 中危 中高危 - + 均阳性 中低危 - + 1个阳性或均阴性e 低危 - - 选择性评估；如评估，均阴性e a PESI Ⅲ-Ⅴ级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI1分提示30天死亡风险高 b右心室功能障碍的超声心动图标准包括：右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值＞0.9；右心室壁运动减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值＞0.9 c心肌损伤标志物(肌钙蛋白Ⅰ或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增加 d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或实验室检查 ePESI Ⅰ-Ⅱ级或sPESI 0分的患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况 Meyer G, et al. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-11. 对于中高危PE患者，溶栓治疗显著降低全因死亡或血液动力学失代偿复合终点但也显著增加出血和卒中风险。因此，对于血液动力学稳定、合并右心室功能障碍和心脏肌钙蛋白阳性的中高危PE患者，可考虑溶栓治疗，但应格外慎重。 2014年ESC指南：合并血液动力学失代偿的中高危患者应考虑溶栓 推荐 类别 证据级别 无休克或低血压的PE(中或低危) 再灌注治疗 中高危PE患者推荐密切监测，以早期发现血液动力学失代偿，及时起始“挽救性”再灌注治疗 Ⅰ B 对于合并血液动力学失代偿临床指征的中高危患者，应考虑溶栓治疗 Ⅱa B 中高危患者如预期溶栓治疗出血风险高，可考虑肺动脉血栓摘除术* Ⅱb C 中高危患者如预期溶栓治疗出血风险高，可考虑经皮导管接触性溶栓* Ⅱb B 急性期治疗推荐 *如本院有合适的专业团队及资源 急性PE风险调整的管理策略 诊疗流程 常见诊治误区 不能正确理解各检查手段临床意义 未能识别相关危险因素/临床表现 缺乏诊断意识，认为PE是少见病 不规范抗凝治疗引致不良临床后果 没有进行危险分层评估以指导治疗 抗凝策略 抗凝误区 抗凝时限不足 INR调节不合理 抗凝不充分 个体化评估出血风险 2014年ESC PE指南：新增NOACs用于PE急性期治疗的推荐,B) 推荐 类别 证据级别 无休克或低血压的PE(中或低危) 抗凝：新型口服抗凝药物 作为注射抗凝与VKA联合治疗的替代选择，推荐利伐沙班(前3周15mg bid，3周之后20mg qd)抗凝治疗 Ⅰ B 作为注射抗凝与VKA联合治疗的替代选择，推荐阿哌沙班(前7天10mg bid，7天之后5mg bid)抗凝治疗 Ⅰ B 作为VKA治疗的替代选择，推荐在急性期注射抗凝之后给予达比加群(150mg bid，或年龄≥80岁或合并维拉帕米治疗的患者110mg bid)治疗 Ⅰ B 作为VKA治疗的替代选择，推荐在急性期注射抗凝之后给予依度沙班治疗 Ⅰ B 急性期治疗推荐：疗效与传统治疗相似，显著降低大出血风险 注意：VKA--维生素K拮抗剂 2014年ESC PE指南：新增NOACs用于PE延长治疗的推荐 推荐 类别 证据级别 如需延长抗凝，利伐沙班（20mg qd）、达比加群（150mg bid，或年龄≥80岁或合并维拉帕米治疗的患者110mg bid）或阿哌沙班（2.5mg bid）应考虑作为VKA（除外重度肾功能不全的患者）的替代选择 Ⅱa B PE延长治疗推荐：大出血发生