抗生素选择与使用策略的思考摘要.ppt

头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点 不动杆菌的首选 铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一 嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一 产 ESBLs 肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一 重症混合感染的最佳选择之一 碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换 减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物 小 结 ?耐碳青霉烯类的肠杆菌科快速上升 ?碳青霉烯类限制使用及充分考虑舒普深合理应用 ? XDR、PDR 肠杆菌科的抗生素选择 ?头孢他啶、头孢吡肟 ?替加环素、多黏菌素 ?充分考虑替加环素 ? XDR、PDR铜绿的抗生素选择 ?充分考虑舒普深、特治星 ± 其他抗绿抗生素 XDR、PDR不动的抗生素选择 ?充分考虑舒普深（舒巴坦作用）为基础的联合 ?可考虑替加环素、多黏菌素与舒巴坦的联合 + 安灭菌、磷霉素 谢 谢 非发酵菌 当今非发酵菌的耐药多为 MDR 或以上水平 中国 16 家大型教学医院 HAP 主要病原菌耐药情况 碳青霉烯类耐药 Magiorakos AP, et al. CMI 2011 是院内各种耐药基因的宿主 多 广 泛 碳青霉烯使用增加 CRPA 感染 增加肠道定植、导致内源性感染 筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性 CRPA 感染风险 非发酵菌往往具备碳青霉烯诱导耐药 和耐药基因播散的生物学条件 Walther-Rasmussen et al. JAC 2006; 57: 373-83 鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯诱导耐药的条件 天然携带 ISAba1、OXA-51 基因 ISAba1 提供强启动子介导 OXA-51高表达导致碳青霉烯耐药 染色体携带大量外排泵，能外排碳青霉烯 我国 CRAB 最主要的碳青霉烯酶基因型是 oxa-23、oxa-51：插入序列 ISAbal 与 oxa-23 基因关系密切，在介导我国鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药和播散中起重要作用 Brown S et al. JAC 2006; 57: 1-3 《中华医院感染学杂志》 2011年第21卷第16期 当今耐药菌产生新认识 浙江省临床分离鲍曼 PFGE 结果 为什么这几个克隆有播撒能力？ 为什么这几个克隆有生存能力？ 主要为3个克隆 多克隆 流行病学 抗生素选择压力 单克隆流行病学 适当治疗 我们终于明白了—— 感控措施 降低暴露 关键：院感的控制 ＋ 抗生素的合理应用 非发酵菌的下呼吸道定植的新认识 ?气道结构正常一般无下呼吸道非发酵菌定植 ?多见于人工气道建立的患者 ?有慢性支气管病变和/或慢性肺部结构破坏患者 ?有严重基础疾病合并反复吸入性肺炎的长期卧床患者 分布广 定植快 程度深 关键：院内传播的控制+避免过渡治疗 痰或呼吸道分泌物非发酵菌定植抑或感染的思考 无感染表现：非发酵菌等多种病原体 ?考虑污染或定植 有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌 ?先治疗肠杆菌科 有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌 ?针对性治疗 无感染表现：非发酵菌（哪怕3+~4+） ?定植（可考虑换管） 肠杆菌科（+~++） ?定植可能大 （ 3+~4+） ?针对性治疗 有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌 ?考虑全覆盖性治疗 有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌 ?针对性治疗 难以判断时：选用敏感杀菌剂诊断性治疗 ? 铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 ? 鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦 ? 嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮和舒巴坦 ?伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮 头孢哌酮/舒巴坦对非发酵菌 肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦 82 株 HAP 铜绿假单胞菌的抗生素耐药率 耐药率　　　% 刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1 铜绿假单胞菌可选抗生素 抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合） 氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素B\E、磷霉素 多为联合或上述药过敏而选用 铜绿假单胞菌的治疗原则 Bhat SV In