血管活性药物-从药理到血流动力学摘要.ppt

从药理到血流动力学 云南省第二人民医院重症医学科 李俊杰 循环管理两大基石 休克分型 容量调控 影响心脏每搏量的主要因素 影响心脏前负荷的因素 血管活性药物 泵功能—变力、变时（心率）、舒张期-冠脉灌注 肺动脉压力--平衡左右心功能 血管张力—血液分布、静脉回流 器官不同影响（受体分布） 血管活性药物作用途径 αβ受体 胆碱能受体 平滑肌 钙通道 磷酸二酯酶 。。。。。 肾上腺素能受体 合适的容量是血管活性药物的基础 前负荷 非低血容量性休克---容量调整非常重要 心源性休克---常常不多就少 分布性休克---常常早期不足 后期过量 梗阻性休克---常常无所适从 低血容量性休克 只要心肺肾 能够耐受 容量补充 应用哪一种血管活性药物差别不大 血压越低 可能α受体激动剂需要考虑（间羟胺、去甲、肾上腺素） 多巴胺升压作用很有限 多巴酚丁胺是用来改善心功能的、改善灌注的 梗阻性休克 首要去除梗阻 气胸 血胸 穿刺引流 心包填塞 引流或者开创 肺栓塞 溶栓 抗凝 心源性休克 首先要确定前负荷如何 是补液还是脱水 强心就够 还是需要同时扩血管 保证心肌及全身氧供 降低氧耗 分布性休克 容量+血管张力+心功能 指南分析 2012脓毒症指南 2012脓毒症指南（儿童处理流程） 心源性休克 冷—心源性休克一般都冷 血压不够 没有血压就没有灌注 升压可能用多巴胺 去甲 肾上腺素。。。 压力够了 灌注不够 还冷 可能需要强心 多巴酚丁胺 米力龙 必要时还要扩血管（一般是在强心的基础上进行，选择短效的，降低后负荷的药物） 多巴胺 多巴胺 多巴胺 比较增加心律失常的风险 心率增快了—舒张期时间缩短，每搏量不够，可能冠脉灌注的时间不够 心率快了，心肌的氧耗增大了。 去甲+多巴酚丁胺可能是更安全的选择 问题 甲亢的病人，选什么？ 蛛网膜下腔出血，其他脑出血，选什么？ 肾上腺素 心肺复苏 首选，过敏。。。。 特殊的右心衰 指南中10种 一般心衰的液体管理 严重心衰、心肌顿抑 一般恢复时间5天？ 整体管理 容量 抗感染 肺水控制 呼吸支持 利尿 营养 肝硬化腹水 如果休克 是什么类型 分布性 低血容量 梗阻 心源性 ？ 超声鉴别休克，更精确的理想心脏 容量窗 越是危重病人，其容量窗越窄 需要精确评估 动态评估 深刻理解各型休克所致的容量改变，分布异常等，有预见性 总结 药理作用是基础 血流动力学是桥梁 需要深刻理解血流动力学及评估 明确目标和目的 动态、连续、平衡、优化、细节 血压正常 至少灌注压够 冷休克：一是 血管阻力大。 一是心功能差 还有可能酸 低血压： 灌注压力不够 必须先提高压力 但压力不代表灌注 还冷 所以强心 暖 可能血管阻力是低的 需要增加血管阻力 用缩血管药物升压 容量分布 减低前负荷降低氧耗 保证氧供 如果上呼吸机降低呼吸的氧耗 同时减轻前后负荷及肺水 改善氧供，降低氧耗 吗啡，镇静， 减轻肺水肿，减负荷 降低氧耗 * 容量调控 血管活性药物支持 输液的目的 希望通过输液增加有效血容量 或者说是静脉回流 进而增加前负荷 增加心室充盈，希望心脏通过异长 调节增加每搏量，进而增加心输出量 改善组织低灌注 保证有效灌注 让心肺肾等 都能够承受 甚至受到保护 前负荷 后负荷 收缩力 室壁张力异常 收缩或舒张功能减退 EF＜50% 瓣膜功能障碍 肺动脉压及左右心功能是否平衡 静脉回流量 血容量 血容量的分布 体位+胸内压+心包压+静脉张力 节律（心房收缩） 心率 发热、呼吸增快常常是增加氧耗比较明显的 2012脓毒症指南 *