ICU重症肺炎的护理查房(最新)要点.ppt

有创动脉压监测 VAP的预防 ·声门下吸引，维持合适的气囊压力（25-30厘cmH2O，即鼻尖的硬度） ·口腔护理：加强口咽腔护理可以将VAP的发生率降低50%，无气管插管和气管切开前每日口腔护理2次，在气管插管和气管切开后，每日行口腔护理4-6次。 ·无菌操作 ·呼吸机管道的管理 ·合理应用抗生素 评价:患者体温正常，无肺部新增阴影。 重症肺炎教学查房 2014年9月 重症医学科 重症肺炎的定义 重症肺炎在临床上，通常指那些病变范围大，或有严重并发症的病人，如严重毒血症，并发心肌炎、脑炎、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能不全、电介质和酸碱平衡紊乱的危重病人。 病因 细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。 常由呼吸道入侵，少数经血行传播 发达国家以病毒为主 发展中国家以细菌为主 病原体 支气管黏膜充血，水肿 肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物 毒素 管腔狭窄甚至闭塞 肺气肿肺不张 通气功能障碍 换气功能障碍 缺O2 CO2潴留 毒血症 呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变 病理生理 诊断标准 1.症状：病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战，高热可达39~40 ℃，铁锈色痰。胸部往往有刀割样锐痛或针刺样痛，重症肺炎常出现不同程度的心慌，呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。 2.体征：早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼吸急促、三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；肺部可闻及中、小湿罗音 诊断标准 3.实验室检查： 特异检查： （1）血常规 （2）痰液检查 （3）胸部X线检查 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析，肺功能检查等 病史 患者，石国芳，女性，61岁。于2014年8月1日无明显诱因下出现腹痛、腹泻，腹痛位于上腹部，呈阵发性发作，解黑色稀便，每天4-5次，有咳嗽、咳白色粘液样痰，间断发热，最高达38.0℃ 。在当地医院予以抗炎对症治疗，患者上诉症状未见明显好转。有家人送至我院急诊科，查CT示左肺炎症、左侧胸腔积液伴限制性肺不张。腹部彩超示肝内胆总管积气、右肝囊肿，轻度脾肿大。血常规检查示血红蛋白66g/l 。拟“上消化道出血，左肺不张伴感染，重度贫血”收住入科。 辅助检查： 8月4日： CT示:1.左肺炎症 2.左侧胸腔积液伴限制性肺不张 3.纵膈多发稍大淋巴结 4.肝内外胆管扩张、积气。5.盆腔少量积液 腹部彩超示：1.肝内胆管积气，右肝囊肿 2.轻度脾肿大 血常规示：血红蛋白61g/l.红细胞2.77*10~12/L，血小板53*10~9/L 8月5日： 痰细菌培养加药敏试验示：革兰阳性球菌感染， 血常规示：血红蛋白64g/l 8月7日：胸片提示左肺大面积肺不张伴重症肺炎 辅助检查 8月4日胸部CT、胸片示：两肺纹理增多、左肺片状高密度影，左侧胸腔积液。 治疗经过 1.8月4日入科后给予抗感染、化痰、平喘、护胃，补钾维持水电酸碱平衡等对症支持治疗. 2.8月5日17:00患者突发胸闷、呼吸困难，咳大量浓痰，听诊双下肺布满湿罗音，血氧饱和度下降至80%，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，留置右侧颈内静脉置管测CVP了解患者前负荷情况以便随时调整输液量，去甲肾上腺素静脉持续泵入。胃管、左侧胸腔穿刺引流管、尿管在位通畅。行右侧桡动脉置管术持续监测有创动脉压，纤维支气管镜吸痰见：痰量大，呈铁锈色 治疗经过 3.8月7日试脱机失败后在局麻下行气管切开术，每日行俯卧位通气治疗 4.8月11日后病情逐步稳定，依次拔除各管道 5.8月15日停呼吸机辅助呼吸，三日后给予试堵气管内套管，患者无不适主诉后，成功拔除金属气管套管。 6.8月21日患者康复出院. 对以上情况作出如下 护理诊断、护理目标及其护理措施 护理诊断 1 清理呼吸道无效 与左肺不张，无力咳嗽有关 2 体温过高 与感染有关 3 营养失调 与摄入困难、鼻饲流质有关 4 焦虑 与病情有关 潜在并发症：感染性休克 VAP（呼吸机相关性肺炎） 压疮的发生 清理呼吸道无效（首优） 预期目标：患者听诊呼吸音清，顺利拔管脱机并堵管 1）环境：维持合适的室温（22-24℃ ）和湿度（50％ -60％ ），早晚通风各30分钟 2）加强翻身叩背每2小时一次，并遵医嘱予以机械辅助排痰每日2次 3）吸痰：吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、后适当提高吸入氧的浓度，由于此患者左下肺不张较严重，配合医生进行深部纤维支气管镜吸痰 4）用药