1例神经鞘瘤患者术后抗感染药学监护.docVIP

1例神经鞘瘤患者术后抗感染的医药护协作监护（1稿） 浙江省台州市第一医院，辛学俊1（执笔）；杨明2；周健3，张富国3；王冬莲3，牟财国4， （1，临床药学室；2，脑外科；3，骨科；4，普外科） 2011-12-06 摘要：本文总结本院医、药、护多方联合，诊治1例神经鞘瘤患者术后颅内感染痊愈的历程，体现了团队力量的威力，显示《万古霉素临床应用专家共识（2011）》重大意义，卫生部号召大医院倾力对口支援决策的正确。总结此文，也再次温习抗感染领域新进展，新理念。同时也折射出基层继续教育的紧迫性。 患者今天痊愈出院，可以总结这个病例了。健康报2011-12-01头版载文“力争90%病人看病不出县”。怎样才能力争不出县？还是要靠提升“处置能力”。这是上海中山医院何礼贤教授在学术报告中常提出的观点之一。现报告本院1例术后颅内感染，住院35天，各科通力协作治疗成功病例，供同行借鉴。 病史汇报 1,1,基本情况： 患者，男，35岁，因“腰部疼痛2月余”，于2011-11-2入院，住院号：267254；经检查诊断：腰神经鞘瘤，于2011-11-09（入院第8天），骨科联合脑外科联合手术（并请外院专家），围术期用药：头孢呋辛3.0，术前半小时静脉给药。 术后第3天（11-12）开始发热，头痛。 检查： ◆血常规检查： ▲11-13，WBC，10.7×109/L；N：77.6%； ▲11-14：WBC，9.1×109/L；N：81.1%； ◆脑脊液检查： ▲11-14， WBC880×106/L（范围0-8）；N：85%；蛋白定性（+）（范围：阴性）, 蛋白定量81（范围：15-45mg/dl） ▲11-17， WBC490×106/L（范围0-8）；N：85%；蛋白定性（+）（范围：阴性）, 蛋白定量92（范围：15-45mg/dl） ◆C反应蛋白10.04 (范围：＜0.50mg/dl) ◆11-11，送脑脊液细菌培养（未回报）； 1,2,术后抗感染治疗： 1,2,1，围术期用药：头孢呋辛3.0，术前半小时静脉给药； 1,2,2，术后抗感染用药：头孢呋辛3.0，q12h，静滴，至11-12停；11-13，患者主诉头痛明显。查体：两肺呼吸音清，留置导尿畅，尿色清，尿量可，切口干洁，无红肿，无渗出，查颈抵抗阳性，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性，考虑病人目前存在颅内感染表现，依据经验，一般革兰氏阳性菌感染可能性大，改用万古霉素0.5，q8h；静滴；11-14，请脑外科会诊，行腰穿脑脊液检查（结果见附件2），加用美罗培南针0.5，q8h。静滴；11-14至11-17，持续每天下午体温39.2℃左右，伴头痛，经对症处理热退，头痛有缓解或消失。 2,临床药学会诊及随访： 2，1，临床药学会诊， 11-18，9：00，临床经讨论，否定转院上级医院治疗，请临床药学会诊，汇报病史如上。临床医生分析判断，现病原学未明，一般为革兰氏阳性菌感染可能为大。应用万古霉素+美罗培南静滴给药，脑脊液检查常规有下降，色稍转清，但发热、头痛体征未缓解。 临床药学分析意见：1，感染存在，病原学不明，抗感染治疗上只能广覆盖。2，抗生素应用（万古霉素+美罗培南）级别已最高级别，但用法用量操作上可调整：建议改：万古霉素（稳可信），1.0，q12h，静滴1小时以上。+夫西地酸，0.5，q8h，静滴，联合加强抗G+菌；美罗培南针1.0，q8h，可改微泵静脉给药，维持3小时；联系护士长，叮嘱一定要按时、微泵给药。 片刻后，11-18,9：45临床转达接细菌室口头汇报，细菌培养显G+菌（具体不明）。临床药学意见，停美罗培南针1.0，q8h，保留：万古霉素，1.0，q12h，静滴1小时以上。+夫西地酸，0.5，q8h。 11-19下午查房：此方案应用24小时后，病情不见控制，表现：脑脊液检查指标比前上升（11-18，WBC1050×106/L（范围0-8）；N：91%；临床体征（发热、头痛）未见减轻，咨询细菌室，得回答，G+菌（具体不明）。临床医生和细菌室双方讨论：细菌室提供病原学方向，临床实施抗G+菌方案，表现无效，是否标本污染菌？ 临床药学分析：临床治疗方案加大抗G+菌力度，和细菌室汇报G+菌，实际疗效不对应。目前，不必急于追求明确是什么细菌感染，争取控制病情是当前主要目标。建议恢复：美罗培南针1.0，q8h，微泵静脉给药，维持3小时；给药间隔要准确；停夫西地酸（因静脉刺激不能耐受）。 对于怀疑是否万古霉素对此病例无效，要否改用利奈烷胺的提议。临床药学认为：糖肽类评估疗效的时间，应在治疗5-7天后评估。目前刚开始调整治疗方案，剂量也仅为中等治疗剂量，目前并不能说治疗无效。和患者及家属沟通，表示理解。 2，2，随访；每天2次随访治疗效果进展： ▲11-20随访，患者自觉仅有点头痛，无其