上消化道大出血的护理查房0815要点.ppt

胃镜检查:最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。 治疗要点 一、 迅速补充血容量：输血、补液，肝硬化病人需输新鲜血，因库存血中含氨多易诱发肝性脑病。 二、止血措施 1.非曲张静脉上消化道大出血的止血措施：a、药物止血、胃、十二指肠出血，可用去甲肾上腺素胃内灌注治疗；食管静脉曲张破裂出血，消化性溃疡，急性胃黏膜损害出血，可应用垂体后叶素止血治疗，但有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、孕妇者禁用；急性胃粘膜损害及消化性溃疡引起的出血，可应用H2受体阻滞药如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁，以及质子泵抑制药，如奥美拉唑；此外，生长抑素多用于食管-胃底静脉曲张出血。b、内镜直视下止血。消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血。内镜止血适用于有活动出血或暴露血管的溃疡。 2、食管-胃底静脉曲张破裂出血的止血措施：a、药物止血。血管加压素（即垂体后叶素）为常用药物，生长抑素（奥曲肽）。b、气囊压迫止血。经鼻腔插入三腔双囊管。进入胃内后抽出胃内积血，然后注气，使胃气囊充气，然后向外牵拉，以达到压迫胃底曲张静脉。此时再充气位于食管下段的气囊，以压迫食管曲张静脉，一般都能获得较好的止血效果。持续压迫最长时间不超过24小时。目前气囊压迫止血已渐被下列治疗所取代。C、内镜直视下止血。注射硬化剂至曲张的食管静脉，可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氢硬化醇等硬化剂；亦可用圈套结扎曲张静脉；或同时使用两种方法，是目前治疗本病的重要止血手段。 护理措施 （1）体位与保持呼吸道通畅 环境安静;绝对卧床;吸氧；心电监护；可适当抬高下肢（休克体位）;呕血时要头偏一侧 (2)立即建立两路以上大静脉通路,遵医嘱予输血、补液等治疗；遵医嘱用药，并观察疗效及不良反应 (3)饮食护理 急性大出血：禁食 少量出血，无明显活动性出血者：温凉流食 出血停止：营养丰富、易消化半流质或软食，少量多餐。 （4）心理护理 沉着冷静，忙而不乱，安慰病人，及时清除血迹 （5）病情观察 监测指标：生命体征；精神和意识状态；观察皮肤和甲床色泽；准确记录出入量；观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，判断有无再出血。 如何观察和判断出血是否停止： 1、呕血与黑便的观察: 一般来说，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便。在幽门以下者可仅表现为黑便，但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑便。出血量大、速度快的幽门以下出血可因血液反流入胃引起呕血。总之，上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。呕血及黑便的颜色、性质与出血的量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出;如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。黑便呈柏油样，是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红。 2、出血量的估计和实验室指标评估 （1） 呕血：胃内积血量达250～300ml;一次出血量在400ml以下时一般不引起全身症状，如超过1 000ml即出现急性周围循环衰竭的临床表现，严重者引起失血性休克。(2)黑便 大便隐血（+）：出血至少5ml；一次黑便：至少出血50ml；(3)发生失血性休克：在数小时内出血量超过1000ml。(4) 根据红细胞压积推算：（正常：男性为40%-50 %；女性为37%-48% ）红细胞压积估计出血量 20%左右 约为1500—2000ml以上；30%左右 600—1000ml ；40%左右 估计小于500ml。（5）如患者由平卧改为半卧时即出现脉搏增快、血压下降、头晕出汗甚至晕厥则表示出血量大。 3、大便隐血检查具有快速、简便、实用性强等特点，对明确消化道少量出血具有其他检查不可替代的作用。连续检测大便潜血，可判断出血是否停止。 4、检查血红蛋白浓度可判断出血量。一般认为，成人每失血300ml血红蛋白下降10g/L，但需注意的是大出血后因周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节,血红蛋白在短期内可无变化，数小时后才会降低。动态观察血红蛋白，可判断患者出血是否停止和有无再次出血。 5、出血持续或停止的观察 :48小时内未再有新的出血者可能提示出血已停止;第一次出血量大者易再出血，呕血者比仅有黑便更易再出血;门脉高压出血比溃疡病出血易再出血;老年人易再出血。有下列迹象者应认为有继续出血或再出血：（1）反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪呈暗红色， 伴有肠鸣音亢进（2）周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。（3）红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下