心力衰竭2006要点.ppt

心力衰竭 苏州大学附属第一医院心内科 蒋 廷波 心衰成为心血管病防治的严峻挑战 在美国，心衰成为主要的和不断进展的公共卫生问题 在美国大约有五百万心衰患者，每年有超过55万的初发病例，导致了1.2~1.5千万的门诊量和6.5万的住院日 在65岁以上，患病率1%。80%的住院患者超过65岁。 2005年直接或间接用于心衰的花费将27.9亿美元。在美国用于治疗心衰的药物花费为2.9亿美元 心力衰竭：流行病学 发病率 欧洲：每年 0.1-0.5% 3-4% 75 岁 (Cowie et al, 1997; Cleland, 1997) 美国： 每年新增病例 300,000例 (Ho et al, 1997) 患病率 欧洲：0.3-2% 3-13%: 75 岁 (Cleland 1997; ESC 1997) 2-10,000,000 病人 (ESC, 1997) 美国：3,000,000 病人 (Ho et al, 1997) 心力衰竭的定义 心力衰竭是复杂的临床综合症（呼吸困难、疲乏、水肿、水泡音），导致心脏结构和功能异常，进而损害心室充盈和射血能力。 由于症状和体征的不一致，现倾向于以“心力衰竭”代替“充血性心力衰竭” 主要病因：冠心病、高血压病和扩张性心肌病。30%扩心病有遗传因素。瓣膜病仍是重要病因。几乎所有心脏疾病终末均导致心衰 心力衰竭是症候群疾病 NYHA心功能分级 心衰通常被认为是血流动力学疾病，许多研究显示心脏评估和疾病症状的不一致性。 需注意的是非心脏因素的影响，如外周血管功能、骨胳肌生理、肺功能和神经体液、自主神经活性和肾钠。说明虽然药物能迅速改变血流动力学，但症状的改善可能需数周或数月 心力衰竭是进展性疾病 心肌重构是基本机制：心腔扩大，心肌肥厚呈球形，胚胎基因和蛋白质的再表达。心肌细胞外基质量和组成的变化。 导致转归：1.在症状进展前死亡；2. 症状进展经治疗被控制；3. 因进展性心衰死亡。猝死可发生在任何时候 加速心室重塑的因素：内源性神经体液系统：去甲肾上腺素、AngⅡ、醛固酮、内皮素等 心力衰竭的分类 后向衰竭和前向衰竭 收缩功能障碍和舒张功能障碍 右心和左心衰竭 全心衰竭 急性心力衰竭和慢性心力衰竭 心衰患者初步的临床评估 Ⅰ类 1.应获得病史和行物理检查，区分心脏或非心脏疾病，这有可能急速心衰进展（证据C级） 2. 需详细的病史包括：现在和过去的饮酒史、违禁药物史、治疗史（证据C级） 3. 评估患者日常生活执行常规和需求活动的能力（证据C级） 4. 评估患者容量情况、直立位血压、身高、体重和体重指数（证据C级） 5. 实验室检查：血常规、尿常规、血清电泳、肝肾功能和甲状腺激素水平（证据C级） 心衰患者初步的临床评估 Ⅰ类 6. 十二导联心电图（证据C级） 7. 二维和多普勒心脏超声：LVEF、左室大小、心室壁厚度、心功能。核素心室造影（证据C级） 8. 有心绞痛和有意义心肌缺血患者应行冠状动脉造影，除非不适合血管重建术（证据B级） 心衰患者初步的临床评估 Ⅱa类 1.对于伴有是或不是心脏原因胸痛的心衰患者行CAG（证据C级） 2. 对于无心绞痛但怀疑冠心病的心衰患者行CAG（证据C级） 3. 已知冠心病，无心绞痛的心衰患者行非介入影像学检查心肌缺血情况（证据C → B级） 4. 最大活动测试伴血氧饱和度、气体交换检测（证据C级 5.最大活动测试伴呼吸气体交换检测以区分适合心脏移植的高危患者（证据B级） 心衰患者初步的临床评估 Ⅱa类（原Ⅱb类） 6. 选择性检测血色素沉着病、睡眠呼吸暂停或HIV（证据C级） 7. 排除风湿性疾病、淀粉样变、嗜铬细胞瘤，如有临床怀疑（证据C级） 8. 特殊诊断影响治疗行心肌活检（证据C级） 9. BNP检测有助于心衰评估（证据A级） 心衰患者初步的临床评估 Ⅱb类 1. 非介入影像学检查可能用于区分伴有冠心病的心衰和LV功能失常患者（证据C级） 2. 有MI病史的心衰患者行Holter检查（VT）（证据C级） 心衰患者初步的临床评估 Ⅲ类 1. 心肌活检不应作为心衰患者的常规检查（证据C级） 2. 信号平均心电图不推荐用于心衰患者的评估（证据C级） 3. 神经激素水平不作为常规检测（证据C级） 心衰患者的连续的临床评估 Ⅰ类： 1.每次随访评估心衰患者日常工作的常规和活动能力（证据C级） 2.每次随访评估容量情况和体重（证据C级） 3.每次随访询问病史：酒精、烟、饮食、钠盐摄入和治疗情况（证据C级） Ⅱ类 重复检查EF和重构情况获有益信息（证据C级） Ⅲ类 连续检测BNP用于指导治疗仍不完善（证据C级） 脑钠素（BNP） BNP血浆水平升高与LVEF下降、LVH降低、L