压疮课件新要点.ppt

压疮的风险评估、报告及护理规范 压疮定义 压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常的功能而引起的组织破损和坏死。 压疮发生的原因 （1）压力因素： （i）垂直压力：对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮最主要的原因。压疮形成的概率与压力的大小和持续时间成正比。毛细血管压16-32mmHg，压力超过32mmHg，持续作用，组织缺氧，血管塌陷形成血栓，出现压疮。 （ii）摩擦力：由两层相互接触的表面发生相对移动而产生。患者皮肤受到床单和轮椅表面的逆行阻力的摩擦，皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。 （iii）剪切力：是由摩擦力与垂直压力相加而成。平卧抬高床头，身体下滑，皮肤与床铺之间出现摩擦力，加上身体垂直方向的重力，剪切力产生，局部血液循环障碍易发生压疮。 压疮好发部位 Ⅱ Ⅱ期：炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生破损或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，有水泡形成，极易破溃，患者有疼痛感。 Ⅲ期 ：浅度溃疡期：全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。疼痛感加重。 Ⅳ期：坏死溃疡期：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多 ，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。 * （2）皮肤受潮湿或排泄物的刺激 （汗液、尿液、各种引流液） （3）营养情况：①全身出现营养障碍时，蛋白质合成减少，出现负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，骨隆突处受压缺乏肌肉和脂肪保护，血液循环障碍出现压疮。②过度肥胖患者卧床时体重对皮肤的压力大易发生压疮。③皮肤弹性差，受压或摩擦易变形。④水肿皮肤弹性和顺应性下降，皮肤营养不良。 （4）年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄。 （5）体温升高：体温升高，新陈代谢增加，细胞需氧量增加，加之局部组织受压，缺氧更为严重 （6）矫形器械使用不当： ①石膏固定和牵引，限制肢体活动②夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整有渣屑、矫形器械过紧或肢体水肿 仰卧位：枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部 侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处 座位：坐骨结节 压疮分期与临床表现 Ⅰ期：淤血红润期：压疮初期。身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红肿热痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。 皮肤完整性未破坏，可逆性改变。及时去除病因，可阻止压疮进一步发展。 压疮的预防 护士做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 1评估 （1）高危患者 ①神经系统疾病 昏迷瘫痪 ②老年患者 ③肥胖患者 ④身体衰弱、营养不良患者 ⑤水肿患者 ⑥疼痛患者 ⑦石膏固定患者 ⑧大小便失禁患者 ⑨发热患者 ⑩使用镇静药患者 （2）危险因素： 1）Braden评分法，最常用。 分值越少，发生压疮危 险性越高。评分≤12分， 属于高危患者，重点预防。 2）Norton评分法 适用于老年患者，分值越少，发生压疮危险性越高。评分≤14分，提示易发生压疮。 3)易患部位