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压疮相关知识培训 内 容 提 要 评估频次及上报流程 护理记录书写规范及要求 伤口护理产品介绍 压疮Braden评分表解读 压疮Braden评分表解读 广西壮族自治区人民医院患者压疮危险因素评估表 2013-10-9修改广西壮族自治区人民医院患者压疮危险因素评估表.doc * 一、 Braden危险因素评分表 感觉 完全受限1分 非常受限2分 轻度受限3分 未受损4分 对于压力相关的不适感受能力 (1)当接受到疼痛刺激,病人无法作出呻吟,退缩或抓握的反应(此因可能是由于使用药物或意识改变) (2)绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 (1)当接受到疼痛刺激时,只能以呻吟或躁动不安表示 (2)全身有1/2以上的体表无法知觉不适或疼痛刺激 (1)对语言指令有反应,但不是所有时间都能用语言表达其不适或由他人协助翻身 (2)一到两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应,对不适与疼痛刺激知道能力正常 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态皮肤几乎一直处于潮湿状态,每次移动病人时,病人的皮肤都是潮湿的 皮肤时常是潮湿的,每班至少更换衣物或床单一次 大约每天须更换衣物或床单二次 皮肤通常是干燥的依照常规更换床单即可 活动 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 身体活动的程度 活动范围限制在床上 无行走能力或行走能力严重受限,无法承受自己的体重,及/或需协助才能坐进椅子 多数时间是在床上或椅上,但在白天偶尔可在协助下,或不需协助自行走动 每天至少走出病室2次,醒着至少每2小时会在房间走动一次 Braden危险因素评分表(续前) 移动力 完全无法移动 非常受限 轻微受限 未受限 改变及控制体位的能力 无法凭自己的能力对身体或肢体位置作调整,即使是轻微的调整 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置,无法凭自己力作经常或大幅度的调整 时常能凭己力小幅度的自由调整身体或肢体位置 时常改变体位及作大幅度的体位调整 营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 日常的食物摄取状态 (1)从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品)。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。 (1)很少吃完一餐饭,通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。 (2)或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲 所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量,如每日管灌进食量少于1500kcal (1)可摄入供给量的一半以上。每天摄入份蛋白(肉、乳制品)。偶尔会拒绝肉类,如果供给食品通常会吃掉。 (2)接受的管灌或TPN疗法,可能符合个案大部分的需求,如每日管灌进食量大于1500kcal 每顿正餐都吃掉大半,从不拒绝用餐,在两餐之间,偶尔还吃点心,不需要营养补充品,通常食用四份或以上的蛋白质(肉或豆、奶制品) 摩擦力和剪力 有问题 潜在问题 无明显问题 ? ? 需中度到极大的协助,才能移动身体,且无法将身体完全抬起,在床单上不滑动,卧床或坐椅子上,时常会下滑,需极大的协助以时常调整姿势。痉挛或烦躁不安,使病人皮表几乎持续受到摩擦 不能有效移动,或只需些许协助,在移动过程中,皮肤可能在床单、椅子、约束带等
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