度医疗质量安资料.ppt

2015年度医疗质量安全管理工作总结报告 医疗质量监督管理科 2015年12月31日 一、医疗质量检查及考核依据 《病历书写基本规范》 医疗质量管理相关制度及《法律法规》 《诊疗指南》及《操作规范》 病历书写质量考评方法xx医疗医技质量“零缺陷”考核实施细则零缺陷.doc 医教科下发通知出院病历归档通知.doc 二、医疗质量检查方法 每月定期或不定期到临床科室随机抽查运行病历（每位医师调取一份，涵盖了全院所有病历）。 院内网站实时监控（每位医师调取二份，涵盖了全院所有病历）。 不定期的到病案室抽查归档病历。 病案室对终末病历进行检查。 病案管理委员会不定期抽查。 三、检查内容 （一）医疗质量控制指标 （二）病历质量专项检查 （三）13个医疗质量控制相关登记本的专项检查 （四）核心制度的落实 （二）病历质量专项检查 1—11月份出院病历共2174份，共检查在院和归档病历2223份，病历总检查数占总住院病历数的102.25%，具体存在的共性问题如下： 1.病程记录书写及打印及时性 1—11月份共抽查在院病历696份，书写病程记录不及时性155个。 2.医嘱签字及时性：少部分存在长期医嘱的停止时间及医师签名不及时。 3.病历书写规范性检查 4.辅助检查在病程中的体现 5.等级护理与相关记录的规范性 6.量表在病程中的体现及吻合性 7.保护患者合法权益专项检查 9.各科室医疗质量考核