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第八章 体液平衡与酸碱平衡紊乱 机体产生许多非常精细的生理调控系统来维持它们的内环境平衡，这些生理调控系统包括各种缓冲体系和高效率的肺及肾脏器官功能。它们协调工作，调节着细胞内与细胞外的水、电解质和pH的平衡。正常情况下，机体通过缓冲体系、肺、肾脏的代偿功能纠正动态平衡的紊乱。 第一节 体液平衡 体内存在的液体称体液（body fluid）。体液以细胞膜为界分为细胞内液（intracellular fluid，ICF）和细胞外液（extracellular fluid，ECF）。ECF因存在部位不同分为血浆和细胞间液(interstitial fluid)，后者包括淋巴液。各部位体液之间受机体生理机制的调节处于动态平衡。 一、水平衡 婴儿出生时，水分约占总体重的70%，1岁以后至中年逐渐降至60%，其后男性降至50%，女性因脂肪而比男性约少5%。 约2/3的总体水(total body water，TBW)分布在ICF，1/3存在于ECF，ICF和ECF之间被细胞膜分隔。ECF又被毛细血管内皮分隔为3/4为细胞间液，1/4为血管内液。血管内液（全血）的无细胞液体部分（血浆）占60%和细胞压积约40%。 每天水的最小需求量可通过估算，如肾脏每天排出（尿液）1200ml，皮肤蒸发和肺部呼出约200ml，而体内由于氧化产生一部分水（代谢水）。因此，为维持体内水的平衡，成人一天至少应补充1.0~1.5L水。 二、体液中的电解质 体液中存在的离子称为电解质，它们都具有维持体液渗透压的作用，保持着体内液体的正常分布。其中主要阳离子有钠（Na+）、钾（K+）、钙（Ca2+）和镁（Mg2+），主要阴离子包括氯离子（Cl-）、碳酸氢根（HCO3-）、磷酸根（HPO42-，H2PO4-）、硫酸根（SO42-）以及有机阴离子如乳酸和蛋白质。氢离子（H+）浓度约为其他电解质的一百万分之一，体液中以酸碱度（pH）表示，即pH=-log[H+]。 （一）体液电解质分布及平衡 血浆中主要电解质有Na+、K+、Cl-等。细胞间液是血浆通过细胞膜的超滤液，其电解质成分和浓度与血浆很相似，不同之处是血浆有较多的蛋白质，而细胞间液仅含少量蛋白质。 细胞外液的主要阳离子和阴离子为Na+和Cl-，而K+却主要分布在细胞内液，这种分布主要依赖于细胞膜上的钠钾泵的主动转运功能。钠钾泵将Na+从细胞内泵出到细胞外，同时将细胞外的钾收回到细胞内。因此，钠钾泵在维持细胞内外电解质浓度的平衡起着重要的作用。 按Donnan平衡学说，体液中阳离子总数应与阴离子总数相等，并保持电中性。 （二）阴离子隙 阴离子隙（anion gap，AG）是指细胞外液中所测的阳离子总数和阴离子总数之差，计算为：AG =（Na+ + K+）－（Cl- + HCO3-）。在疾病过程中，因代谢紊乱，酸性代谢产物增多，导致酸中毒，表现为AG增加。临床上AG升高多见于：①肾功能不全导致氮质血症或尿毒症时，引起磷酸盐和硫酸盐的潴留；②严重低氧血症、休克、组织缺氧等引起的乳酸堆积；③饥饿时或糖尿病人，因脂肪动员分解增强，酮体堆积，形成酮血症和酮尿症。 （三）体液的交换 人体每天补充的水和电解质在体内不断地在各区间进行交换，其中包括血浆与细胞间液、细胞间液与细胞内液之间的交换。前者交换的动力是血浆胶体渗透压与静水压（血压）之差。细胞间液与细胞内液之间的交换主要靠渗透压，水总是向渗透压高的一侧移动。 （四）渗透压 渗透压是指支配生物膜两侧水穿过膜，使其达到一定平衡的一种压力。溶液的渗透压与溶解在其中带电荷或不带电荷的颗粒数成比例。 第二节 体液平衡紊乱 体液动态平衡依赖于机体对水和电解质调节，一旦这种调节失常，就会造成平衡紊乱。体液平衡紊乱中，水平衡紊乱常伴有电解质以及渗透压的平衡紊乱。 一、水平衡紊乱 水平衡紊乱可表现为总体水过少（脱水）或过多（水肿），或变化不大但水分布有明显差异，即细胞内水增多而细胞外水减少，或细胞内水减少而细胞外水增多。水失平衡的基本原因为水摄入和排出不相等，不能维持体内水的动态平衡。 （一）脱水 体液丢失造成细胞外液减少，成为脱水。表8-2 脱水分类表 高渗性脱水 等渗性脱水 低渗性脱水 特点 水丢失多于Na+丢失， 血浆渗透压升高 丢失的水和电解质基本平衡， 血浆渗透压变化不大 电解质丢失多于水的丢失， 血浆渗透压降低 原因 水摄入不足或丢失过多 为消化液丢失；大面积烧伤； 反复放出胸水、腹水等 丢失体液时，只补充水而 不补充电解质 临床表现 口渴、尿少、体温上升及 出现各种神经精神症状 血容量不足，血压下降、 外周血循环障碍等 无口渴感，患者易恶心、 呕吐，四肢麻木、无力 以及神经精神症状 实验室 检查 (mmol/L) 血浆Na+15