刘军超后腹腔1资料.ppt

泌尿外科后腹腔镜手术麻醉处理 1、后腹腔镜手术简介 2、后腹腔镜手术对机体生理功能 的影响 3、围手术期麻醉要点 4、防止并发症 5、腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤麻醉 注意事项 6、病例分析 后腹腔镜手术简介 1969 年 Bartel 最先提出腹膜后腹腔镜手术; 1973 年Witt Moser 第 1 次应用微创性内镜入路进入腹膜后间隙进行腰交感神经切除术; 自1992 年印度医生 Gaur 将球囊扩张器应用于腹膜后腹腔镜。  后腹腔镜手术简介 优点 ：创伤小 、 切口美观 、 并发症少 、 恢复快 、 疼痛轻。 难点：需要气腹和特殊体位导致的各种病理生理改变也使麻醉管理复杂化； 在高龄和有心肺疾病等患者中则更为突出 。 为了保证手术顺利 、 安全的进行， 麻醉医生须了解后腹腔镜手术对人体生理机能的影响并掌握好麻醉处理要点 。 后腹腔 CO2 气腹对人体生理机能的影响 腹膜后腔并不是一个真正的空腔， 需要水囊扩开腔隙以制造充气空间 。CO2 以其弥散性好 、 溶解度高 、易于获得等优势成为临床上广泛使用的气体介质 。 与腹膜腔相比， 腹膜后腔对 CO2 的弥散缺少屏障而使其吸收速度加快， 可能导致 CO2 在体内聚积 。  后腹腔CO2气腹对循环系统的影响 1、多数认为腹内压升高压迫大血管导致静脉回流减少而影响回心血量( 前负荷) ，同时CO2吸收致高碳酸血症可引起交感兴奋儿茶酚胺释放、肾素－ 血管紧张素系统激活、血管加压素释放，导致血管张力( 后负荷) 增加，从而综合影响机体循环系统。 2、后腹腔CO2气腹对心率变异性的影响临床表现为心率增快、血压升高等交感神经兴奋的症状，尽管其引起的交感神经兴奋性比腹腔镜手术弱，但持续时间要比腹腔镜手术长。 后腹腔CO2气腹对呼吸系统的影响 后腹膜间隙为人工间隙，腹膜后脂肪和结缔组织完全暴露于高压的CO2气体中，此间隙由于没有腹膜限制，毛细血管开放，CO2可直接吸收进入血液，因此后腹腔气腹时血液中的CO2及其产物要多于腹腔气腹时。因气腹及体位改变都可使膈肌上抬、功能残气量下降、肺顺应性降低以及压迫性肺不张等，进而造成动脉血－呼气末CO2分压差( Pa-ETCO2)进一步增大。 后腹腔CO2气腹对脑循环的影响 1、CO2人工气腹引起脑灌注压升高时，脑血管通过横截面积的改变来调节脑血流，使颅内压可以保持相对的恒定。 2、2 型糖尿病患者在气腹后10 min 脑血管弹性就开始减低，脑血管的储备能力下降; 当气腹持续时间超过30 min，就会对脑血流产生影响，有形成颅高压的危险。 围手术期麻醉要点 1、麻醉方法选择 首选气管插管全麻 优点：快速、短效、安全、能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。 2、加强术中监测 常规监测外行有创监测，有利于术中循环管理，及时发现和处理问题。（PETCO2、气道压力、血气分析） 围手术期麻醉要点 重视呼吸管理 1、插管后适当调整机械通气参数: 潮气量(VT) ，呼吸频率( f) ，吸呼比( I: E) ，吸入氧浓度( FiO2) 。 2、待行人工气腹后注意调整VT和f，目前认为主要靠增加f来防止气腹造成的高碳酸血症（HC）。 围手术期麻醉要点 3、有研究观察到对于控制呼吸的全麻病人，增加f 和增加VT都能在一定程度上防止PET CO2和PaCO2的过度升高，减轻pH 下降幅度，但通过增加f 的方式增加通气量不仅利于CO2的排出，而且会避免增加VT可能带来的肺泡损伤和胸腔内压力增高对循环的不利影响，对此类病人更为安全。 围手术期麻醉要点 4、冠心病患者应注意 冠脉收缩和缺血导致心血管意外。 5、有研究表明后腹腔镜手术期间PET CO2与PaCO2的差值增大，用PETCO2反映PaCO2需要校正，应监测PaCO2并据此调节通气量 6、注意体位的改变 缩短特殊体位时间，必要时停止手术，解除气腹。 围手术期麻醉要点-防治并发症 1、气栓 瞳孔改变，因为气栓的最早表现为散瞳，也可能会出现心动过速、心律失常、低血压、中心静脉压增高、心音改变、发绀以及右心劳损的心电图改变等。应对措施: 停止气腹，头低左侧卧位，便于气体离开右心室流出道，同时吸入高浓度氧气，减少CO2气栓体积，必要时放置中心静脉或肺动脉导管，吸出气栓，体外心脏按压，可将气栓挤碎，高压氧则更有意义 围手术期麻醉要点-防治并发症 2、恶心呕吐 术后常见并发症，原因是气腹可引起胃内压升高，高CO2血症能引起颅内压升高，二者都可引起呕吐。预防措施有: 放置胃管减压，术前服用H2受体拮抗剂。 应对措施: 应用止吐药对症处理，术后常规低流量吸氧，防止低氧血症对呕吐的加重作用。 围手术期麻醉要点-防治并发症