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应对疼痛治疗的挑战 北京协和医院风湿免疫科 唐福林 教授 中国慢性疼痛的药物治疗状况 本次ＡＰＬＡＲ会议公布了一项在中国和韩国进行的关于疼痛及其治疗对亚洲人生活影响的独立调研，调研结果值得引起所有疼痛治疗医生的重视。在此列举在中国进行调查的主要结果： 表1 罗非昔布用于膝关节成形术后的镇痛疗效1 罗非昔布(n=34) 安慰剂(n=34) P值 术后、住院期间每日疼痛 评分中位数(VAS 0-10) 2.2 3.5 0.001 PCA(术后0-24小时 给药剂量中位数) 21.0mg 41.0 0.04 住院期间、术后阿片类药物 使用剂量(mg/天±SD) 5.83（4.16） 9.34（5.88） 0.02 ● 慢性疼痛影响了将近１０％中国成年人的生活； ● 疼痛严重影响患者的生活：有３４％的患者曾经因为疼痛或者镇痛药物的不良反应而不能上班或参加社交活动； ● 大部分患者不知道镇痛药物潜在的不良反应：６１％的患者不知道或不担心镇痛药物的各种胃肠道反应； ● 镇痛药物的胃肠道不良反应很普遍：超过１／３的患者出现各种胃肠道症状； ● 患者倾向于自行处理镇痛药物的胃肠道不良反应：因胃肠道不良反应而自行停药、减量、减少服药次数及改变饮食习惯的各有１／３； ● 患者很少与医生讨论疼痛的治疗选择和药物可能引起的不良反应。 调研结果显示了疼痛对患者生活所造成的巨大影响，进一步提醒医生，疼痛治疗对提高患者生活质量的重要性。而患者对镇痛药物胃肠道不良反应认识的缺乏、不与医生主动沟通的倾向更要求医生充分重视镇痛药物（主要是传统ＮＳＡＩＤｓ）的胃肠道不良反应，通过主动询问发现患者可能存在的危险因素，为患者做出合适的治疗选择。 罗非昔布（万络）对围手术期镇痛的价值 许多现代镇痛治疗方案都反映了一个共识，完全有效的术后镇痛要从有效的术前镇痛开始，并在术中和术后一直维持。因为超镇痛能避免中枢神经对疼痛刺激的兴奋程度，可减弱和消除疼痛，减少术后镇痛药物的用量。目前的镇痛实践也强调，多模式镇痛方式对成功处理围手术期疼痛的重要性。以往通常使用静脉和口服阿片类药物，但这类药物经常出现过度镇静、恶心、呕吐、便秘等剂量相关性不良反应。 罗非昔布的出现为进一步改善术后的镇痛效果提供了机会。当罗非昔布从术前开始使用并在术后继续时，从理论上显示出以下几点重要的治疗优势： ① 作用持久，每日一次，并可以持续术前镇痛作用。 ② 不增加围手术期和术后出血的危险性，因为罗非昔布不像ＮＳＡＩＤｓ会影响血小板功能。 表2 进行全膝关节成形术的患者在术前、术后使用罗非昔布可改善出院时和出院1个月后的关节活动度1 　 罗非昔布(n=34) 安慰剂(n=34) P值 出院时的主动屈曲度（度数，均值±SD） 84.2±11.1 73.2±13.6 0.03 出院时的被动屈曲度（度数，均值±SD） 90.5±6.8 81.8±13.4 0.05 出院1个月后的主动屈曲度（度数，均值±SD） 109.3±8.5 100.8±11.8 0.01 ③ 有效的术后镇痛作用，可带来的益处有：更早进行功能锻炼以帮助尽早实现功能康复，更好的临床结果，可能减少住院天数和降低住院费用等。 ④ 术后对阿片类药物的需要减少，由阿片类药物引起恶心、呕吐、便秘等不良反应的发生率也降低。 一系列临床试验结果已证实，选择性ＣＯＸ－２抑制剂罗非昔布所有的这些潜在益处均能在临床实践中实现。全膝关节成形术（ＴＫＡ）是已发表的２０多项研究中的最新例证。 ７０例患者在ＴＫＡ前２４和２小时被分配服用５０ ｍｇ罗非昔布或安慰剂。术后继续给予罗非昔布５０ ｍｇ每日１次持续５天，然后再给予罗非昔布２５ ｍｇ每日１次共８天。所有患者都接受了联合硬膜外麻醉，并给予常规术后止痛处理——患者自控（硬膜外）镇痛（ＰＣＡ）４８小时，然后给予口服羟考酮（表１）。研究结果显示，使用罗非昔布加常规镇痛处理与安慰剂加常规处理相比，前者可显著减轻术后疼痛（ｐ＜０．００１）ＰＣＡ（ｐ＝０．０４）和口服阿片类药物的使用量显著降低（ｐ＜０．０２），并且恶心的发生率也明显降低（罗非昔布：６％，安慰剂：３１％；ｐ＜０．０５）出院时（ｐ＝０．０３）和出院１个月后（ｐ＝０．０１）关节活动度明显改善（表２）。 罗非昔布（万络）新适应证—— 青少年类风湿性关节炎ＪＲＡ 对儿童疼痛的治疗仍是个相对研究不足的医学领域，部分原因是不愿让儿童患者加入对照试验中。另外，儿童和青少年的生理与多种药物的关系在许多重要方面与成人存在差异，包括代谢能力、血浆蛋白结合率的差异，以及体脂与水比例的差异（表３）。因此，将成人的治疗经验直接外推至儿童可能不合适，甚至有害，应将儿童患者看作一个独立的群体，在镇痛方面他们有特殊的需要。 Ｊｏｓｅｆ Ｚａｃｈｅｒ教授公布