糖尿病围手术期的处理资料.ppt

糖尿病围手术期的处理 一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前处理 五、术中处理 六、术后处理 一、概述 （一）糖尿病发病率与手术 l我国糖尿病发病率不断升高，总患病人数估计超过9000万 l糖尿病患者手术的机会大于非糖尿病患者 l25%~50%的糖尿病患者一生中经历各种手术 l中老年外科手术者中糖尿病占10%～15% （二）糖尿病与非糖尿病比较 l代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力 减低、组织修复能力差 l手术复杂性增加、并发症多、风险大 l住院期延长、死亡率高 l与对糖尿病的认识和诊治水平有关 二、手术对糖尿病的影响 （一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 1.应激对胰岛素的影响 l胰岛素拮抗激素分泌增加（F、GH、CA、胰高糖素等↑） l胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 l胰岛素需要量增加：升糖激素致血糖增高，需要量增加 l胰岛素减少：肾上腺素能抑制胰岛素释放，而清除率 在应激时加速 2．应激的其它影响 ? VIP、PRL、血管加压素(VP)等↑ ?巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子 1．白介素-1(内源性致热原) →刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等 2．肿瘤坏死因子(中毒性休克表现) →低血压、代谢性酸中毒、 高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等 3．应激时糖尿病病情加重 ?血糖波动 ?诱发糖尿病急性并发症 ?糖尿病自主神经病变和糖尿病心肌病变易出现麻醉意外，中、大型手术中需心电监护和CVP ?麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿 （二）代谢率升高 l?非糖尿病成人每天至少需要外源性葡萄糖100g～125g，方可减少蛋白质分解和酮体的堆积 l?应激时代谢率增加，选期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多 l?手术、麻醉、禁食，葡萄糖来源于糖原分解和糖异生，正常人平均每日肝内产生约200 g葡萄糖，而糖尿病缺乏糖原储备，导致能量不足 （三）致酮症倾向 l选择性手术术后3小时酮体可上升2～3倍 l禁食状态→氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 l应激状态→升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖 利用，刺激脂肪分解，生成酮体 l能量消耗→CA释放使心率快，每分钟换气量增加 l胰岛素减少和需要量增加 三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病可能延误诊断 l未被确诊的轻型或糖尿病患者在失水、感染、高渗液体输注时，诱发高渗性昏迷 l糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 l老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显而易致内脏穿孔 （二）糖尿病增加手术死亡率 糖尿病手术死亡率是非糖尿病的1.5倍 l老年、病程长、血糖控制不佳者 l麻醉诱发 l组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 l免疫功能下降和感染（全身、局部） l微血管病变 肾脏病变→肾功能不全 神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 l大血管病变 心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等 脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等 （三）低血糖危险性 l1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 l2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖 l药物影响：β受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应不足→掩盖低血糖 l临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷 四、术前处理 （一）一般原则 需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后） （二）手术类别 l小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术 l中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术 （三）术前检查 l病史和查体 l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等 l中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等 l根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价 （四）血糖控制 1．控制血糖的目的 l不影响脂肪、蛋白质代谢 l不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 l有利于伤口愈合 l控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 l麻醉和术中用药时不引起低血糖 2．血糖控制水平 l择期手术：血糖控制在