活動の実施体制.docVIP

（別記様式１）  （用紙Ａ４）  基 本 協 定 参 加 資 格 確 認 申 請 書  担当官 中国地方整備局 倉吉河川国道事務所長 角田 文敏 殿 住 所 会 社 名 代 表 者 氏 名 平成 年 月 日  平成２６年２月１３日付けで募集のありました「災害応急対策活動等（調査?測量等） に関する基本協定」に係る応募資格について確認されたく、下記の資料を添えて申請し ます。 なお、予算決算及び会計令（昭和22年勅令第165号）第70条の規定に該当する者でな いこと及び添付資料の内容については事実と相違ないことを誓約します。問い合わせ先 は下記のとおりです。 記 １ 基本協定締結説明書６．(1)②に定める技術者の資格等を記載した書面 ２ 基本協定締結説明書６．(1)③に定める活動の実施体制を記載した書面 ３ 基本協定締結説明書６．(1)④に定める担当区域の希望を記載した書面 問い合わせ先 担当者 ： 部 署 ： 電話番号： （別記様式２）  技 術 者 の 資 格 ［記入例］ 会社名： （フリガナ） 技術者の氏 名 生年月日 昭和 年 月 日 所 属 ? 役 職 保 有 資 格 技 術 士（部門： 分野： 登録番号： ?取得年月日： ） ＲＣＣＭ（部門： 分野： 登録番号： ?取得年月日： ） 測 量 士 登録番号 そ の 他（ ) （別記様式３）  活 動 の 実 施 体 制 ［記入例］ 会社名： ○本活動を総括的に管理する技術者 技術者の氏名 在籍する本支店名 在籍する本支店の住所 ○本活動の実務を担当する技術員 技術員の氏名 在籍する本支店名 在籍する本支店の住所 技術員の氏名 在籍する本支店名 在籍する本支店の住所 技術員の氏名 在籍する本支店名 在籍する本支店の住所 ※緊急時に速やかに対応できる技術員を記載すること。 ○緊急時に準備できる作業員数 人 ※普通作業員以上 別紙－１ 『担当区域希望調査票』 協定締結を希望される区域について、協定締結を希望される順位を 記載願います。 区 域 名 希望される順位 ①河川 ②砂防 ③国道９号 （東部地区） ④国道９号 （西部地区） ※第４希望まで記入可能 ※区域の詳細 ①河川 天神川、三徳川、小鴨川、国府川 ②砂防 滝川、矢送川、清水谷川、小鴨川、長谷川、福原谷川、小泉谷川、泉谷川 西鴨谷川、天神川、三徳川 ③国道９号（東部地区） 国道９号 湯梨浜町内～琴浦町内 間 山陰道 青谷羽合道路（青谷IC～はわいIC） 山陰道 東伯中山道路 ④国道９号（西部地区） 国道９号 大山町内～米子市内 間 山陰道：中山名和道路、名和淀江道路、米子道路 ※担当区域については、決定後、更に担当区域を細分化して協定を締結することがある。 基本協定参加資格確認申請書提出時のチェックリスト 基本協定参加資格確認申請書提出時には、本チェックリストにより提出書類が添付され ていることを確認下さい。 □ 基本協定参加資格確認申請書（別記様式１） →必須提出 技術者の資格?経験 □ 技術者の資格（別記様式２） →必須提出 □ 直接的かつ恒常的(３箇月以上)な雇用関係が確認できる資料 →（健康保険被保険者証等） □ 技術者の資格を証明する書面の写し →必須提出 活動の実施体制 □ 活動の実施体制（別記様式３） →必須提出 技術資料 □ 別紙－１ 『担当区域希望調査票』 →必須提出 こ れ ら の 添 付 資 料 が 未 提 出 の 場 合 は 参 加 資 格 を 認 め な い 場 合 が あ り ま す の で 、 ご 注 意 下 さ い 。 - 1 -