病案质量管理之病程记录资料.ppt

* 诊疗计划：外科护理常规，一级护理，普通饮食，完善相关辅助检查，择期行疝囊修补术，术后予以消炎、对症、换药、中药“补中益气汤”补气升提等治疗。 中医方剂： 黄芪30g、焦白术30g、党参15g、当归15g 升麻15g、柴胡30g、大枣30g、炙甘草30g 水煎300ml，每日3次，每日1剂。 * 某年-02-25 10:17 主治医师查房记录 今晨某主治医师查看病人后分析病情如下：患者因“发现右腹股沟可复性包块2月多”入院，既往有冠心病病史，入院时查体：T 36.8 ℃ P 92 次∕分 R 20 次∕分 BP 131 ∕88 mmHg 两颧及面颊潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，专科情况：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。辅助检查：胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。 * 中医诊断：狐疝（气虚下陷），中医辨证辨病依据：中年男性，右腹股沟可复性包块2月多，查体：右腹股沟可见一包块，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出；舌质红，胎黄腻，脉弦数；此为祖国医学“疝气”范畴，属气虚下陷型；治疗以“补中益气汤”加减，补气升提。 中医鉴别诊断：1.隐睾：查体见双侧睾丸位于阴囊、大小正常；B超检查可以排除。 2.淋巴瘤：查体常见腹股沟包块，数量较多，呈串珠样，压痛，质硬，不可掉入阴囊，亦不可还纳腹腔，一般血常规白细胞计数增加；可以排除。主治医师查看病人后指出：患者既往有冠心病病史，胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。目前患者无心慌心累表现，治疗上复查心电图，并请内科会诊协助诊治。遵照执行。 * 某年-02-25 15:26 会诊记录 今日内科会诊指出：患者两颧及面颊潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。既往有冠心病病史，治疗上建议转内科会诊，遵照执行 * 某年-02-25 17:29 转科记录 某男,45岁，农民，因“发现右腹股沟可复性包块2月多”于2014-02-24 09:29入院， 入院时情况：患者因“发现右腹股沟可复性包块2月多”入院，既往有冠心病病史，入院时查体：T 36.8 ℃ P 92 次∕分 R 20 次∕分 BP 131 ∕88 mmHg 两颧及面颊潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，专科情况：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。 入院诊断： 右斜疝 * 诊治经过：入院后完善相关检查，辅助检查：胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。复查心电图示：窦性心律不齐，心肌缺血，请内科会诊后建议转内科住院治疗，科主任同意办理转科手续。 目前情况：患者一般情况可，无心慌、心累不适，大小便正常，查体：生命体征平稳，两侧面颊潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，专科情况：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。 目前诊断： 1.右斜疝 2.三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大，心律不齐，心肌缺血； 转科医嘱：转内科住院治疗。 * 某年-02-25 18:22 接收记录 患者某某，男，45岁，农民，因“发现右腹股沟可复性包块2月多”于某年-02-24 09:29收入我院外科，因“心慌心累”于某年-02-25 16:30转入我科。 入院情况：T 36.8℃， P 92次/分，R 20次/分，BP 130/88mmHg，神志清楚，精神欠佳，两颧及面颊潮红，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音。右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。