病历书写课件资料.ppt

知情同意书 手术、麻醉、输血及血液制品、康复治疗、转诊、转科、特殊检查治疗、医保、农合、住院须知、特殊用药（化疗等）、其他用药（自费、外院、自购药品）、 病重、病危 四、取回的血液在30分钟内输注。 1、输血记录单输血开始时间、医嘱时间超过取血时间30分钟。（术中1份） 2、输血记录单输血时间在30分钟之内，实际输血时间（医嘱）超过取血时间30分钟。 3、输血记录单输血开始时间、医嘱时间不符。 输血存在问题 六、输血病程记录： 1、输血指征不明确。 2、个别病历无输血病程，有的仅在头一天或输血前提及要输血。 3、多数病历病程记录不及时，第二、三天一句带过。 4、输血病程记录内容不完整，应有输血原因或指征，输血种类，血型，数量，有无输血反应及处理情况。 输血存在问题 七、输血后疗效评价记录。 1、多数病历无输血后实验室检查指标，如血红蛋白改善情况。 2、多数病历病程中未描述输血后症状改善情况。 输血存在问题 八、医嘱单： 1、有配血医嘱，无输血医嘱。 2、配血、输血医嘱时间为同一时间。 3、医嘱执行输血时间与输血记录单输血 开始时间时间不符。（改进较好） 4、备血病历有报告单，无乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等医嘱（个别病历） 5、无血型的医嘱。 输血存在问题 1、取回的血液保证在30分钟内输注。 2、输血记录单配血时间、取血时间、发血时间准确无误，注明输血开始、结束时间，与医嘱相符，各种签名齐全，不能用圆珠笔签名。 3、输血病程记录要求当天详细记录，至少应有输血原因或指征，输血种类，血型，数量，有无输血反应及处理情况。 4、输血后复查血红蛋白等指标，在病程中描述输血后症状改善情况。 5、授权 改进措施 1、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 2、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 危急值 辅助检查 《病历书写基本规范》第二十九条　 报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 1、有涂改。 2、用英文符号下医嘱。 3、用商品名下医嘱。 医嘱单常见错误： 抗菌药物临床应用相关指标控制力度。 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理： （1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。3.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%：（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。 （2）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 药事： 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 1、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%。 2、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 60%。 药事： 药事、输血 依法执业 授权： * 病程记录书写注意事项 重要的实验室化验及特殊检查对其结果需加以判断，分析其在诊断及治疗上的意义，并进行前后对比，以及所采取的措施，记录要具体。 须记录诊治过程中施行的各种诊断和治疗项目。有创伤的操作（诊断及治疗）术前要有病人的知情同意书上的签名（同意或不同意行某操作）。 病程记录书写注意事项 术后要详细记录，如各种插管造影、介入治疗、大的穿刺及活检等，包括施术前的准各工作、与家属谈话并签字、施术过程、术中的发现、术中术后病人的感觉有无不良反应、生命体征的变化、术中是否采集了标本、是否送检以及报告结果均需详细记录。必须记录操作者的姓名。 病程记录书写注意事项 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。有病情变化的，重要医嘱变动的，要随时记录。挂床病人？ 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后进行。 三级查房记录书写注意事项 病程记录需及时准确的反映“三级查房”的情况，住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见，重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及换药的根据等，要记录发言人的姓名、职称及具体发言内容， 不能写成多个发言人的综合意见。 三级查房记录书写注意事项 首次查房内容：要求核实下级医师书写之病