、3、24二甲等级医院评审资料.ppt

等级医院评审医院感染管理质量与持续改进 ***第一人民医院 第三章 患者安全 第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求2项，其中核心条款1项（★）。 3、4、1-3、4、2 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九节 医院感染管理与持续改进，其中核心条款2项（★） 4、19、1、1——4、19、8、2 医院感染管理与持续改进涉及章节 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1、质量与安全管理 2、新生儿病室规范建设 3、重症医学科管理与持续改进（1★） 4、感染性疾病管理与持续改进 5、药事和药物使用管理与持续改进 6、临床检验管理与持续改进 7、病理管理与持续改进 8、输血管理与持续改进（1★） 9、血液净化管理与持续改进 两个盒子: 1、各种记录本：医院感染病例记录本、多重耐药菌记录本、消毒登记本、医疗废物记录本、感控手册5个本子等。 2、各种资料收集：简讯、反馈单、考试卷、手卫生资料、高危因素资料、制度、流程、SOP等资料。 1、核心制度 2、自己的职责 3、手卫生 4、多重耐药菌相关知识 5、医院感染暴发的定义及报告时限、流程。 6、医院感染病例诊断 7、医疗废物管理 8、消毒隔离与无菌操作 9、正确使用防护用品 10、重点环节、重点部位的医院感染控制措施等。 知晓率100% 检查方法 检查方法 检查现病历： 查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。 追踪检查之二 追踪检查之三 追踪检查之四 追踪检查之六： 人员培训： 查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内 容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查 医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料 追踪检查之十： 职业暴露防护： 现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时 防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识 是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料 →有无监管记录。 追踪检查之十一： 外来手术器械 随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术 室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过 程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。 追踪检查之十二： VAP、CRBS、IUTI等重点部位管理： 随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静 脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否 符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药 菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的 监管记录等。 手术室 现场抽考 抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。 检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。 检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。 手术室 现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质 控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科 室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清 洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院 感染核心制度及相关知识掌握情况。 消毒供应中心（CSSD） 重症医学科 同一般病区检查内容和方法。 检查资料： 本科室重点环节与高危因素的清单、医院感染、耐药菌 病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备 维护保养及累计时间等记录。 检查制度： 包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报 告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医 院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视 制度等。 现场查看： ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设 施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理； VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控 制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预 防与控制、消毒隔离制度执行情况等。。 现场询问： ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员 岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床 分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、 UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药 菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知 识掌握情况。 重症医学科 重症医学科 查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类 手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、 病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量