2011重型颅脑损伤的护理查房资料祥解.ppt

护理查房 王琳清 一般情况 患者白华 女 45岁 2011-10-30,22:13分转入ICU 转入前病情 患者因“摔倒致头痛伴流血一小时”入院。入院前一小时前患者骑自行车不慎摔倒，左侧头部着地，由他人扶起，感头痛、头昏，左耳流血不止，由120送至我院急诊，患者神志不清，呕吐数次，为胃内容物，伴暗红色血迹，查头颅CT示右额颞部硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤、左侧后颅窝骨折伴气颅、左顶枕部帽状腱膜下血肿，急诊遂以“右额颞部硬膜下血肿”收住入院。 转入前病情 入院时查体：血压199/104mmHg，神志不清，嗜睡状态，左顶枕部可见头皮擦挫伤痕，可见5cm×5cm大小的一个包快，局部肿胀，有波动感。右眼肿胀、青紫，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm ,对光反射灵敏。左侧外耳道有流血流液，左侧乳突区肿胀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率57次/分，率齐，心音有力。腹平坦，未见胃肠型蠕动波，腹壁柔软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。生理反射存在，病理征未引出。 转入前病情 入院后患者意识状况恶化，神志处于中昏迷，左侧瞳孔3.5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔散大，对光反射消失，头颅CT复查左额颞叶脑挫裂伤伴血肿扩大，中线明显移位，大于1cm脑室明显受压，诊断脑疝形成：具备手术指征，积极术前准备，遂于2011-10-30，18:15分在全麻下行去骨瓣解压+颅内血肿清除术。术中出血约800ml，予输血输液对症处理，监测示频发室性早搏，呈二联律，予利多卡因200mg分次静脉注射疗效欠佳。 转入ICU原因 患者重型颅脑损伤，全麻术后，意识不清，且出现心率失常，为加强监护治疗收住ICU。 转入ICU情况 入科时患者全麻未醒，自主呼吸为恢复，经口气管插管在位，距门齿22cm，接简易呼吸气囊辅助呼吸，导尿管在位，监测示SPO2 ：98%，BP：144/ 89mmHg，T：不升，HR：104次/分，R：15次/分，两侧瞳孔不等大，左侧直径约2.0mm，右侧直径约4.0mm，均对光反射消失，右侧眼眶淤青，右侧鼻腔见血痂，右侧额颞部硬膜外引流管在位通畅，气管居中，两肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心率不齐，闻及频发早搏，腹部平软，未扪及包快，肠鸣音弱，生理反射减弱，双侧巴氏征弱阳性，双下肢过伸，肌张力增高。心电图示：窦性心率，阵发性室性心动过速，室性早搏部分成对，房性早搏。 转入ICU后情况 入科后给予呼吸机辅助呼吸，鼻胃管置管术接负压球，头孢曲松钠抗炎，氨甲环酸止血，血浆、红悬输血，奥美拉唑保胃，氨溴索止咳化痰等对症支持治疗。 转入ICU后诊断 右额颞部硬膜下血肿 右额颞叶脑挫裂伤 左侧后颅窝骨折伴气颅 脑疝形成 右侧额颞叶去骨瓣减压+血肿清除术术后 心率失常：阵发性室性心动过速，室性早搏部分 成对，房性早搏。 左顶枕部帽状腱膜下血肿 右眼钝挫伤 治疗计划 严密监测生命体征及神志瞳孔变化 适当脱水降低颅内压，减轻脑水肿，抑制纤溶酶原，防止纤维蛋白溶解而致出血，营养脑细胞，改善脑代谢药物的应用，监测并控制癫痫发作 抗心率失常药物的应用，维持血流动力学稳定，保证脑灌注 呼吸机支持维持氧供，抗炎加强起到管理抑酸剂应用预防并发症 输血补液，维持内环境稳定，必要时予以肠内、肠外营养支持 目前存在的护理问题 气体交换受损 潜在并发症:心率失常 营养失调：低于机体需要量 肺部感染的危险 颅内感染的危险 泌尿系感染的危险 皮肤完整性受损的危险 便秘 躯体移动障碍 气体交换受损---与颅脑损伤后昏迷有关 措施：1、观察动脉血气的改变 2、观察呼吸音，呼吸频率，节律 3、保持呼吸道通畅，促进痰液排出 4、吸痰刺激患者咳嗽，对昏迷病人应早期 行气管切开术 潜在并发症:心率失常 措施：1、严密监测心电监护、生命体征的变化 2、密切监测病情变化，定时监测心功能血 气分析、肾功能、血常规、血电解质等 3、按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物 4、准备好急救药物及设备 营养失调：低于机体需要量---与不能进食或肠道功能障碍有关 措施：1、妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2、定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3、保证每日的输液量。 肺部感染的危险---与清理呼吸道无效有关 措施：1、病房定时开窗通风，保持地面干燥 2、充分气道湿化，加强气道湿化是预防 VAP 的主要措施之一，其效果受湿化