冠心病再血管化后-麻醉前评估和准备资料祥解.ppt

◎心脏功能—进一步评估:心脏危险性和长期预后 ⊙运动心电图、DTS、DSE:鉴定和量化—心肌缺血、左室功能不全 ★平板运动ECG和Duke评分(DTS)、多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE) ☆预测围手术期心梗和猝死方面—阴性预见价值达到90%~100% ☆充分体力或药物应激作用下:ECG+DTS+DSE阴性—不会发生心脏事件 ★但运动平板及药物负荷实验时—心脏事件的风险!能常规吗? ◎新近重点关注:临床+脑钠肽、心钠肽 ⊙BNP+ANP:心室和心房合成的天然激素;与心室和心房扩大密切相关 ⊙BNP+ANP:预测心衰敏感而客观的强大标志物 ★心功能不全失代偿最佳方法:症状+体重↑+心脏彩超+BNP水平 ●心脏的储备和代偿能力 ◎初步评估:屏气试验—心肺联合功能 ☆大宗资料:屏气15s心血管功能耐受力低;10s不能耐受麻醉和手术 ◎进一步评估:Duke活动耐力指数—不同活动的体能状态 ☆工作、日常生活中运动耐力:是围术期心脏事件的重要预见因素之一 1MET 能在室内活动,生活自理,行走1~2街区 4MET 能在家中清洁工作或洗衣服，平地行走3.2~4.8km 4MET 能上一楼,能短距离跑步或干重活;中等度体育活动—保龄球 10MET 参加较强的运动—游泳、打篮球、踢足球、或滑雪等 ☆心脏患者施行非心脏手术:＜4MET提示耐受力差,麻醉手术危险性较大 ⊙代谢当量:1MET:一个40岁70kg成人在静息状态下氧耗量:约为3.5ml/kg·min 冠心病再血管化后:麻醉前评估和准备 武汉大学人民医院麻醉学教研室 夏中元 ★临床麻醉:问题与焦点 ◆现状:PCI和CABG后接受非心脏麻醉病人日益增多! ◆认识:手术医生、病人及家属CAD好了! VS 麻醉医生:评估! ◆焦点:☆麻醉:高危病人推迟手术! VS 外科:何时择期手术? ☆麻醉:继续抗血小板药物! VS 外科:停!出血怎么办?! ◆纠纷:心血管事件—术前评估和准备?术后药物治疗的时机?--- 冠心病再血管化治疗:临床与规范 ◆中国心血管疾病:现状及治疗 ●心血管疾病之死亡:260万/年—每12s就有1人被夺去生命 ◎冠心病:CAD—冠状动脉粥样硬化性心脏病: ★认识:冠状动脉粥样硬化50%一般可以称为CAD;50%+临床症状? ★认识:动脉硬化呈慢性进展性;冠脉狭窄多伴颈、椎动脉狭窄—全身性! ◆CAD治疗方式:再认识 ●目前治疗CAD:缓解症状、改善生活、预防心梗和死亡 ◎基础治疗:药物治疗 ◎早期急救:溶栓 ◎后期治疗:经皮介入治疗(PCI)+冠状动脉搭桥术(CABG) ●主要进展:PCI、CABG、溶栓—再血管化治疗! ◎CABG第一例:世界上公认—1964年俄国心外科医生Kolessov ☆发展:静脉—全动脉化桥;停跳—不停跳;正中胸骨—小切口微创搭桥 ◎PCI第一例:世界上公认—1977年德裔瑞士医生Gruentzig ☆新近:药物洗脱支架—抑制血管内膜增生,从而有效降低狭窄率 ●目前临床再血管化方式:PCI、CABG ◎PCI:经皮冠状动脉介入治疗 ◎CABG: 冠状动脉旁路移植术—也称作冠脉搭桥术 ◆CAD再血管化治疗:进展 ◆再血管化治疗:种类 ●再血管化治疗适应证:启示! ◎PCI置入标准:血管面积狭窄75%,即血管直接狭窄50% ◎CABG适应证:⊙左主干、三支病变、完全闭塞病变、分叉病变 ⊙心功能不全、合并心脏瓣膜疾病、合并糖尿病 ★启示:PCI和CABG患者曾经的冠脉狭窄重且复杂:理应重视! ◆再血管化治疗疗效:启示 ●PCI术后再狭窄或血栓:流行病学 ◎PTCA :3个月再狭窄率40% VS 金属裸支架:6个月再狭窄率25% ◎药物洗脱支架:总再狭窄10%;但远期血栓发生率高于裸支架 ◎支架后大部分10年内:10%再次PCI;部分病人CABG ☆再狭窄发生:部分进展性1个月;再狭窄高发期:3~6个月; 1年不常见 ★2000年~至今:新药洗脱支架仍有10%再狭窄和更高的血栓发生率 ●国外CABG术后再狭窄:流行病学 ◎1年血管通畅率:乳内动脉桥95%;静脉桥90% ◎5年血管通畅率:乳内动脉桥90%;静脉桥60% ◎10年血管通畅率:乳内动脉桥通畅率90%;静脉桥50% ★提示:血管再狭窄:动脉桥5%、静脉桥10% ★1个月血管再狭窄:乳内动脉:0.5%~2%;静脉桥2%~4% ★近年来“支架滥用” —被放入多个支架—需要CABG时无处下针 ★美国国家卫生统计:PCI-130万/年;CABG-45万/年;中国增加趋势?