护理查房10529资料祥解.ppt

病历摘要 姓名：沙吾列 性别：女 年龄：38 岁 职业：保洁员 文化程度 ：初中 民族：哈族 籍贯：新疆 入院日期： 2010年8月16日19：10时 入院诊断: 一、左膝骨性关节炎 二、左膝关节腔游离体 主诉：“左膝关节间歇性疼痛两月，加重两周伴行走 困 难 现病史 患者自述，两月前无明显诱因活动后感左膝关节疼痛，为间歇性胀痛，以上下楼梯及长距离行走时疼痛明显，无麻木、无力，休息后疼痛可部分缓解，曾于2010年7月30日在解放军第十五医院就诊，行左膝关节X线检查，诊断为“左膝关节游离体”，给予抗炎对症治疗（用药不详）效果欠佳，近两周来自感疼痛明显加重，膝关节肿胀，不能完全伸直，今日为进一步明确诊断及治疗，故来我院就诊，门诊予以对症检查后，以“左膝关节骨性关节炎”为诊断收住我科。病程中，患者神志清，精神可，睡眠可，饮食可，二便正常。 既往史、过敏史 平素体健状况： 一般 传染病史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及接触史。 预防接种史：不详 过敏史： 无 外伤史：否认外伤史。： 个人史 出生地：新疆乌苏市 从事何种工作：保洁员 地方病地区居住情况 ：良好 嗜烟:无 嗜酒：无 婚姻史 结婚年龄：未婚 家族史 家族史：否认家族性遗传病、传染病史，父 ：已故 死因：不详 母：已故 死因：不详 兄弟姐妹：三弟两妹均体健。 子女：无 其他：否认家族遗传病史。否认高血压家族史，否认糖尿病家族史。否认冠 心病史。 身体评估 身体评估 肝脾肋下未触及，腹软。脊柱外观无畸形，生理弯曲正常存在。四肢外观无畸形，左膝关节外观软组织轻度肿胀，皮肤无发红及破损，触及左膝关节前、内侧间隙压痛，关节屈曲活动正常，伸直150°受限，浮髌试验阴性，内外侧应力试验、抽屉试验均阴性，研磨试验阴性，皮肤感觉无减退，右膝关节无压痛，活动正常，双侧足背动脉搏动正常，下肢肌力Ⅴ级。辅助检查：左膝关节正侧位X片：左膝关节间隙稍变窄，左胫骨髁间隆突、关节面边缘见游离体、髌骨内缘上角可见骨质增生影，诊断结论：左膝关节骨质增生。 辅助检查 左膝关节正侧位X片：左膝关节间隙稍变窄，左胫骨髁间隆突、关节面边缘见游离体、髌骨内缘上角可见骨质增生影，诊断结论：左膝关节骨质增生。 专科检查 四肢外观无畸形，左膝关节外观软组织轻度肿胀，皮肤无发红及破损，触及左膝关节前、内侧间隙压痛，关节屈曲活动正常，伸直150°受限，浮髌试验阴性，内外侧应力试验、抽屉试验均阴性，研磨试验阴性，皮肤感觉无减退，右膝关节无压痛，活动正常，双侧足背动脉搏动正常，下肢肌力Ⅴ级。 诊疗计划 1、外科II级护理，普食。 2、完善血常规、二便常规、肝，肾功、血糖、血凝四项、传染病检查及心电图。 3、行膝关节立位X线检查，择期手术。 术前拟定 术前诊断：一、左膝骨性关节炎 二、左膝关节腔游离体。 术前手术指征：结合患者病史、症状、体征及X线片，目前 诊断明确。患者目前术前检查完善，为清除关节游离体，解 除病痛。 拟行手术名称：左膝关节关节镜下探查、游离体清除术。 目的：了解关节内情况，清除游离体。 麻醉方式：腰硬联合麻醉。 术后治疗 手术日期：2010年8月18日11：30时 术后病情变化 2010年8月19日 术后第一天，患者一般情况良好，感术区疼痛外，余无不适主诉。左下肢弹力绷带固定妥当，踝关节及各趾活动正常，皮肤感觉正常，足背动脉搏动正常，无特殊情况。目前治疗上予以抗炎、支持药物，同时嘱患者行股四头肌、踝关节功能锻炼对症处理，遵嘱执行。 术后病情变化 2010年8月20日 术后第二天，患者一般情况良好，诉术区疼痛较前减轻，可耐受，余无不适主诉。左膝关节无红肿、渗出，局部软组织无肿胀，皮肤感觉正常，无特殊情况。目前治疗上继续继续予以抗炎、支持及关节功能、股四头肌功能锻炼。 术后病情变化 2010年8月21日 今为术后第三天，患者一般情况良好， 诉术区疼痛较前略减轻。查体：右膝关节无红肿、切口无渗出，皮肤感觉正常，足背动脉正常，左膝关节伸直30度，无特殊情况。目前治疗上继续继续予以抗炎、支持及关节功能、股四头肌功能锻炼。 护理计划 1 护理计划 2 护理评价：20/8 1：30日患者疼痛减轻，目标实现 护理计划 3 护理评价：30/8 10：00患者卧床期间生活需要得到满足。目标实现 健康教育 健康宣教及出院指导 用药宣教 饮食营养指导 制定运动方案 用药宣教 1.向病人介绍每日所用药物的名