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病例讨论 佛山妇幼保健院 刘雁 2010年10月 教学目标： 掌握疾病的主要诊断及诊断依据 了解主要的鉴别诊断及依据 病史简介 现病史 （工友代诉）停经33周，无正规产检，入院前一月出现多饮多尿多食并逐渐加重,未经诊治；入院前3天出现食欲差,睡眠精神差,无畏寒发热,无呕吐抽搐,头晕头痛，无阴道流血,当时未就诊。于2010-6-1-19:00出现神志不清，答非所问，烦躁不安，伴腹痛，无腹泻及阴道流血，遂被工友送至某镇级医院就诊，该医院腹部B超提示胎死宫内，于6月2日凌晨我院120接回，入院时患者神志不清，烦躁谵妄，深大呼吸，末梢血糖超出血糖仪可测最高值，急查静脉血清血糖高达67.52mmol/L，拟“糖尿病并酮症酸中毒、高渗性昏迷”收住我院内科。 病史 既往史：家人诉前次妊娠时有“血糖异常” 史（具体不详） 。否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详,否认药物食物过敏史,剖宫产一次,无外伤史。 个人史：生长于广西博白，无吸血虫疫水接触史。无嗜烟酒，无传染病及毒物接触史。 婚育史：非近亲婚配，配偶体健，G2P1。 入院体检 T37.0℃，P140次/分，R30次/分，BP118/93mmHg，神志不清,查体不合作,深大呼吸，呼吸促，30次/分，未见吸气三凹征，眼眶凹陷，皮肤干燥弹性差，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律140次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆未闻及胎心,未扪及胎动。四肢冰冷，肌张力稍低，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 入院时辅助检查： 血常规WBC27.89×109、N%88.04%、L%8.24%、HGB169g/L、HCT0.54。 尿常规:pro++、尿糖++++、尿酮体+++、尿比重1.020 肾功能:尿酸896mmol/L、尿素氮14mmol/L、肌酐167umol/L、随机血糖67.52mmol/L、CO2结合力3.2mmol/L、血浆渗透压368.32mmol/L。 血气分析：PH7.07、PCO2 22mmHg、PO2mmHg、BE-25mmol/L. 入院时辅助检查： 肝功能、凝血四项、电解质三项、黄疸常规、心肌酶谱未见明显异常 肝胆脾胰双肾B超未见异常；腹部B超报告胎死宫内，相当于31周。 请你总结出病史特点 病史特点 女性，生育年龄，停经33周，多饮多尿一月，神志不清7小时。孕期无产检。 入院时神智不清谵妄，烦躁不安，脱水貌，深大呼吸，呼吸急促30次/分，心率快150次/分，未闻及胎心。 既往史不详，家属诉前次妊娠有“血糖异常史”,产后未复查,有剖宫产史一次。 入院化验检查：血糖高，尿酮体（+++），尿蛋白（＋＋）、尿酸尿素氮、肌酐均高；血气分析反应酸中毒 入院后Ｂ超提示：胎死宫内，相当于31周。 如果你接诊该患者你的初步诊断是什么呢？诊断依据呢？ 诊断 入院初步诊断 1.妊娠合并糖尿病并酮症酸中毒 2.高渗性昏迷 3.G2P1孕33周胎死宫内 4.多器官功能受损 5.瘢痕子宫 糖尿病酮症酸中毒概念 糖尿病酮症酸中毒（diabeetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的一种严重并发症，在非妊娠期的糖尿病中发生率0.3%~0.8%，糖尿病孕妇是发生DKA的高危人群，其发生率1.7%~3%。DKA常发生在妊娠中晚期，多见于Ⅰ型糖尿病孕妇，Ⅱ型糖尿病孕妇也可发生 糖尿病酮症酸中毒特点 酸中毒 严重失水 电解质紊乱 糖尿病酮症酸中毒特点 酸中毒 ： 由于脂肪动员和分解加速，大量游离脂肪酸在肝内经β氧化生成酮体，超过正常组织氧化能力是血统升高(血液中酮体水平100mg/L称为酮血症), 尿酮排出增多(酮尿)统称为酮症。酮体包括乙酰乙酸、 β-羟丁酸和丙酮，其中乙酰乙酸和β-羟丁酸都是强酸，消耗体内碱储备。早期，由于组织利用及体液缓冲系统和肺/肾的代谢调节代偿。一旦超过肺、肾脏、细胞内液和细胞外液的酸碱平衡调节机制，则会发生代谢性酸中毒。 糖尿病酮症酸中毒特点 严重失水： 严重失水可导致血容量不足，血压下降，甚至循环衰竭。导致失水的原因有以下几个方面 血糖和血酮体升高使血浆渗透压升高，细胞内液向细胞外液转移，细胞脱水伴渗透性利尿 蛋白质和脂肪分解加速,大量酸性代谢产物的排泄带出水分 酮体从肺内排除带出水分 酸中毒失代偿是厌食、恶心、呕吐等使谁的摄入减少，丢失过多 糖尿病酮症酸中毒特点 电解质紊乱 ： 渗透性利尿、呕吐及摄入减少、细胞内外水分及电解质的转移等均可导致电解质紊乱，常见的为低钾血症。 原因：高渗性利尿造成钾的大量丢失;大量补液后导致稀释性低血钾;补液后尿量增加可以导致钾离子进一步丢失;胰岛素应用和补碱可以造成钾离子向