医疗管理与质量控制推进会资料祥解.ppt

医疗质量推进会 江与良 一、困惑与挑战 案例一、 Caroline的故事 Caroline的故事 案例二、过度治疗惹的祸 患者，男，62岁，因跌伤左小腿2天就诊。患者于2天前骑自行车不慎；跌伤左小腿，当时皮肤有小片擦伤渗血，回家自行清洗涂敷碘酒，第2天擦伤处及周围青肿压痛，未作处理，第3天肿胀疼痛明显，遂来诊治。既往史无过敏史。查体：T 36. 8℃，P 60次／分，R 18次／分，BP 160/90mmHg，头颅五官及心、肺、腹未见异常。左小腿外侧见一皮肤擦损区3cm X 4cm，已结痂，周围青肿，压痛。经外院X线片提示左小腿无骨折征象。初步诊断：左小腿，外伤（皮下淤血）。 我们的医生给予：5%葡萄糖250ml加复方丹参注射液12ml静脉滴注（75滴／分），用药10分钟后患者诉心悸、胸闷、口唇及指尖麻木。心率 98次／分，R 28次／分，BP 92/48mmHg，皮肤少许渗汗。考虑输液速度过快所致，随即把液体滴速调至约35滴／分，未引起更多注意，亦无采取其他对应措施。再过15分钟后查看，患者呈昏迷状态，口唇指趾发绀、抽吸样呼吸4次/分，脉搏触不到。给予吸氧，肌注肾上腺素1mg，胸外心脏按压等抢救，但一切措施无效，患者死亡。 过度治疗是指给予患者以并不需要的治疗，其目的多数都是为了赚钱，此时的医疗行为已经变为商业行为，这个案例的院方把一名仅仅有皮肤擦伤的患者收入医院治疗，还给予静脉用药，而且用的是毫无相关的药物，我们实在无从得知复方丹参注射液与小腿擦伤的治疗关系，治疗理由可能还是那个金光闪闪的字一钱。天有不测风云，人有旦夕祸福，意外情况发生了，过度治疗把患者送上了不归路，也把自己送上了法庭，但此时已经悔之晚矣。 案例三 患者男性，52岁，既往有高血压及糖尿病史5年，15分钟前患者看电视（足球比赛）时因情绪激动而突然发生严重心悸，伴胸闷，大汗淋漓，自己服用，速效救心丸10粒无效而呼叫急救。急救到后查体：患者神志清醒，焦虑表情，半卧位，面色苍白， 口唇及肢端青紫。血压O/O，桡动脉脉搏测不出，呼吸32次／分，颈部无三凹征，肺部听诊未闻异常，心脏听诊心音遥远，心率300次／分，未闻杂音。腹部及神经系统未见异常。心电图示宽QRS波心动过速。 现场诊断：休克原因待查，心动过速。 现场治疗：鼻导管供氧，0.9%生理盐水250ml加入多巴胺80mg静滴，然后将患者送医院。10分钟后到达医院，患者病情无改善，血压仍然为0，心率为300次／分。诊断为：室上性心动过速。 分析 这时急救医生却未实施任何治疗，而仅用了升压药物多巴胺，但在这种情况下升压药物的效果可想而知，升压药物是；主要通过收缩血管、加强动脉血管的紧张度来提高血压的，但患者心率300次／分，哪有足够的心输出量？在这种情况下又怎样能够提升患者的血压呢？ 案例四、120≠货车 患者男性，50岁，因短暂意识丧失而呼叫急救。既往有糖尿病史10年，30分钟以前在解大便时，突然发生意识丧失，醒后感周身不适，胸闷， 恶心，上腹轻微疼痛伴出汗及面色苍白,急救医生到场查体：患者神志清醒，一般情况差，血压未测，心率65次/分，律齐，心音正常，未闻杂音，腹部及神经系统检查未见异常。未采取其他检查措施。现场初步诊断：晕厥原因待查。对此，急救医生亦未采取任何急救措施，让患者自行上救护车后自己在副驾驶位置上就座，然后救护车向医院驶去。 发病地点距医院较远，途中患者述不适感加重，并出现大小便失禁，但该医生仍未采取任何措施。40分钟后救护车到达医院急诊室，查体：患者神志清楚，血压105/75mmHg，心率60次／分，可闻杂音，双下肢无水肿。心电图示广泛前壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞和室内传导阻滞。 急救方法：给予罂粟碱30mg肌内注射、硝酸甘油0.3mg含服后将患者收入院治疗。10分钟后患者转至病房，病房医生发现患者面色发绀，呼之不应，四肢湿冷，随后发生呼吸停止，血压测不到，心音消失，瞳孔散大，对光反射消失，心音听不到。经过现场心肺复苏无效，抢救2小时后宣布患者死亡。死亡诊断：冠心病、急性心肌梗死、糖尿病。 分 析 第二种原因占大多数，那就是急救医生的专业技术水平较低，在短时间内无法了解真实病情，做出正确的判断，误把重症患者当成轻病微伤，因而掉以轻心，未采取急救措施，以至导致严重后果，或者知道患者情况严重，但没有解决问题的能力和手段，在危重病面前束手无策，无法阻挡死神的脚步。 医院建设与发展-----挑战？ 1.增长速度-----换挡期； 2.结构调整------阵痛期； 3.前期刺激政策----消化期； 4.人才短缺断层期； 5.内生动力缺乏期； ………………