类风湿性关节炎治疗最新指南(ACR 2002).doc

类风湿性关节炎治疗最新指南（2002年版）美国风湿病学会发布类风湿性关节炎ＲＡ是一种病因不明的自身免疫性疾病，以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征，有些患者还有关节外受累的表现。ＲＡ的治疗指南和药物治疗监测始于１９９６年。２００２年，美国风湿病学会ＡＣＲ遵循循证医学，结合ＲＡ治疗的进展，对１９９６版的ＲＡ治疗指南作了更新。２００２版的ＲＡ治疗指南包括治疗目标、起始评估、疾病活动评估、药物及非药物治疗、各级医师在ＲＡ治疗中所承担的责任以及费用考虑等多方面内容，现摘译如下。ＲＡ的治疗目标图１．ＲＡ治疗示意图。粗线框代表治疗过程的关键点。ＭＴＸ反应欠佳指ＭＴＸ?不能耐受，剂量加大至２５ｍｇ／周仍疗效不满意，或者有药物禁忌证。ＤＭＡＲＤｓ：缓解病情抗风湿药，ＮＳＡＩＤｓ：非类固醇类抗炎药???ＲＡ治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛。图１总结了ＲＡ治疗的途径。治疗开始时要向病人进行有关疾病的教育，为控制症状，可适当选用非类固醇类抗炎药ＮＳＡＩＤｓ、关节注射糖皮质激素、并用或单用小剂量泼尼松。大多数新近诊断为ＲＡ的病人应该在明确诊断３个月内开始改善病情的抗风湿药物ＤＭＡＲＤｓ治疗。ＲＡ常用的ＤＭＡＲＤｓ见表２。  因为ＤＭＡＲＤｓ作用主要是改善病情，而并非治愈ＲＡ，所以ＲＡ的治疗将是一个不断反复的过程。患者应该定期随诊，评估疾病活动情况以及治疗效果。在使用ＤＭＡＲＤｓ治疗期间出现病情反复发作、不可接受的疾病活动如在接受最大强度的治疗方案３个月后病情仍进行性发展、或关节进行性的破坏，则须考虑对原治疗方案进行调整。如果病情活动仅限于一个或少数几个关节，局部注射糖皮质激素可能有效。对于病情严重的患者，须尽早全身使用糖皮质激素，或可在短期内加大剂量。终末期关节破坏导致的难以忍受的关节疼痛或由于关节解剖结构显著改变而导致的功能受限，可行外科整形手术治疗。 经过足疗程单独或联合使用ＤＭＡＲＤｓ治疗后病情仍在进展，提示病情顽固。ＲＡ最终治疗目标是达到病情完全缓解，完全缓解的定义如下：炎症性关节痛消失并非机械性关节痛；无晨僵；无疲劳；关节检查中未发现滑膜炎；影像学资料不提示骨关节进行性破坏；血沉ＥＳＲ及Ｃ－反应蛋白ＣＲＰ水平正常。如病情不能完全缓解，则应控制疾病的活动性尽可能地减轻患者的关节疼痛、维持从事日常活动的能力和改善生活质量。缓解疼痛的治疗中要避免麻醉性止痛药物的依赖。 ＲＡ患者的初始评估 ＲＡ患者的初始评估应记录疾病活动的症状、功能状态、疾病活动的客观证据如由触痛及肿胀关节计数评定的滑膜炎、及水平、机械性关节损害如：运动功能丧失、骨摩擦音、关节不固定、关节对线不良以及关节畸形关节外疾病的表现以及影像学破坏的表现表１。医师和病人对于疾病活动情况的整体评估采用视觉模拟量表对病人的疼痛、功能或生活质量进行评估，这些参数在疾病的治疗过程中非常有意义。这些基础资料在很大程度上方便了疾病进展和治疗效果的评估。基础实验室评估表１包括全血细胞计数、类风湿因子、和的测定，以及双手、双足及其它受累关节的影像学基础资料。 治疗方案的选择有赖于对预后进行的评估。以下情况提示预后不佳：发病年龄早、高滴度ＲＦ、ＥＳＲ增高、肿胀关节数＞２０个。此外，ＲＡ的关节外表现，如类风湿结节、干燥综合征、表层巩膜炎和巩膜炎、间质性肺疾病、心包受累、系统性血管炎，以及’s综合征，都提示预后不良。ＲＡ疾病活动性评估 ??? 医师应对每一个随诊的ＲＡ患者进行病情活动性评估表３。炎性关节疾病的症状包括晨僵时间和疲劳时间的延长、关节检查发现活动性滑膜炎提示病情活动，应考虑更换治疗方案。需定期监测ＥＳＲ和ＣＲＰ水平，检查关节功能状态，以及进行受累关节的影像学检查。关节功能状态的评定可通过问卷的形式进行，如关节炎影响健康程度问卷ＡＩＭＳ和健康状况评估问卷ＨＡＱ。?ＡＣＲ制定了ＲＡ的病情改善及临床缓解的标准。这些标准已应用于临床试验的预后评估，但尚未广泛应用于临床治疗。临床改善２０％的ＡＣＲ标准ＡＣＲ２０要求肿胀及触痛关节计数改善达２０％，且下列５个参数中有３个改善达２０％：病人的整体评估、医师的整体评估、病人对疼痛程度评估、功能丧失的程度、急性期反应物的水平。这些标准被扩展用于５０％及７０％ＡＣＲ５０，ＡＣＲ７０标准临床改善评估。也有应用包括Ｐａｕｌｕｓ标准在内的其他标准进行临床评估。最近，影像学的进展如Ｓｈａｒｐ评分也被用于评估预后。 ＲＡ的治疗 一、ＲＡ的非药物治疗非药物治疗是指对患者进行健康教育，使患者积极参与制订治疗方案。指导其如何保护关节、如何保持体能、如何进行适度的关节运动以及增力训练等。  二、ＲＡ的药物治疗治疗ＲＡ的药物通常包括ＮＳＡＩＤｓ、ＤＭＡＲＤｓ和（或）糖皮质激