小儿门诊麻醉与镇静-宋兴荣资料.ppt

2012年我中心麻醉科完成的业务量 并发症： CO2蓄积（手术时间） 舌后坠 清醒后烦躁 我们都表现得很棒！！ 小儿心脏介入麻醉 PDA 房缺或室缺 肺动脉瓣狭窄 无痛胃镜 丙泊酚：1~2/mg/kg 长托宁：0.1~0.2mg/kg 凯 酚 ： 1~2mg/kg 或鼻导管吸入七氟醚3~4% 无痛纤支镜 喉罩+吸入七氟醚3~4% 我院麻醉参与中深度镇静的背景 JCI认证的要求 麻醉医生没参与之前有2例患儿因镇静死亡 没有麻醉医生时，一部分患儿无法一次完成检查，往往需要来院几次 我院门诊中深度镇静的主要用药 以口服水合氯醛为主 右美托嘧啶滴鼻镇静为补救措施 符合应用异丙酚条件的可以静脉推注稀释异丙酚 右美托咪啶在中深度镇静中的应用 作为一种镇静药应用于儿科无创操作中，在CT、MRI、B超及五官科等检查中应用也越来越普遍 对于存在困难气道高危因素的病儿，DEX可作为丙泊酚的替代品 我们的探索 10%水合氯醛0.5ml/kg进行镇静, 有25-15%的失败率 首次镇静失败，再次给予0.3ml/kg的10%水合氯醛。虽然有50-80%成功的可能，但是小儿依从差，家长不情愿 探索右美托咪啶滴鼻补救，1- 2ug/kg 我们的探索 MRI室镇静补救剂量： 1岁以上2ug/kg98%成功率 1月-6月1ug/kg99%成功率 6月-1岁1-2ug/kg视患儿初次镇静效果 新生儿1ug复苏时间长（1.5-2h），经验有限 起效时间：平均10-20min；睡眠时间45-70min（ 2ug），40-60min （1ug） 心率变动均在对应年龄正常值范围内 我们的探索 新生儿单纯右美托咪啶（2ug/kg）滴鼻MRI镇静成功率在70%左右 大于3岁儿童单纯右美托咪啶（2ug/kg）滴鼻MRI镇静成功率在50%左右 1月-3岁儿童单纯右美托咪啶（2ug/kg）滴鼻MRI镇静成功率在60%左右 我们的探索 常规的B超检查，脑干听觉诱发电位，视觉诱发电位，眼科检查，心脏彩超；部分CT检查，单纯右美托咪啶滴鼻（2ug/kg）成功率在95%左右 单纯右美托咪啶滴鼻失败患儿仍需其他镇静药物补救 右美托咪啶滴鼻镇静的思考 滴鼻的体位如何保证最大生物利用度 右美托咪啶是否刺激鼻粘膜 右美托咪啶的浓度如何确定 右美托咪啶的容积如何确定 右美托咪啶鼻腔给药体位 后仰式头位可使药物主要沉积于鼻腔底部 Mygind式头位使药物主要沉积在中鼻道 最有希望将药物靶向至嗅区的是麦加祈祷式，但这种体位极不舒适，患儿依从性很差 右美托咪啶是否刺激鼻粘膜 右美托咪啶注射液（PH值=4.5-7 ）接近中性，粘膜刺激轻，而咪达唑仑注射液（ PH值=3-3.3 ）粘膜刺激性强 是否存在嗅觉神经损伤，及影响鼻粘膜功能还要大量样本来证实 右美托咪啶滴鼻小结 无需特殊培训，方便快捷 完全无痛；无针刺、感染风险 患者及家人的依从性好；病人无法吞咽或存在恶心呕吐也能给药 右美托咪啶鼻腔给药起效快，优于舌下含服 作用时间短，未发现长期存在的毒副作用 可以单用，也可以与其他镇静药物合用 右美托咪啶的浓度与容积 最小容量 -最大限度地提高药物浓度 每鼻孔0.2?0.4ml容积最理想，1ml是最大容积 药物浓度越高药效越强 鼻粘膜吸收面积最大化 使用两个鼻孔（吸收表面积增加一倍） 使用鼻腔给药装置，最大化鼻粘膜接触面积，最大限度减少药物损失 雾化后的药物颗粒可以均匀分布在鼻腔粘膜 鼻腔黏膜异常特征 鼻粘液，血液和血管收缩剂可减少药物吸收 应当清理鼻腔后再给药 Critical Concept * * * 麻醉诱导方案 吸入诱导： 七氟醚浓度6%+O2流量6L/min，保留自主呼吸，时间3-4min (诱导过程中，病人会有一个燥动期，15秒左右，继续吸入诱导，直到病人安静） 麻醉维持方案 鼻导管吸入维持： 七氟醚3～4%+2L/minO2吸入维持。 减压阀为30cmH2O 同时开放静脉通道： 长托宁0.01mg/kg 格拉司琼0.05mg/kg 右美托咪定0.5mcg-0.75mcg/kg 异丙酚1-2mg/kg 气管插管全麻诱导方案（经鼻） 长托宁0.01 mg/kg 1 丙泊酚2 mg/kg 2 顺苯0.2 mg/kg或罗库0.6－0.9 mg/kg 4 舒芬太尼0.2-0.5mcg/kg 3 3 气管插管全麻麻醉维持 七氟醚吸入维持 格拉司琼0.05mg/kg 右美托咪定0.5mcg-0.75mcg/kg 预防可能出现的呕吐与躁动 门诊小儿口腔麻醉注意事项 1.预防术后恶心呕吐 2.术后烦躁的处理 3.手术后病人送至门诊复苏