2013年案例第二、三章资料分析.pptVIP

注册核安全工程师核安全案例分析 潘英杰 邮箱：panyj@ 2013年7月7日北京 主要内容 第一部分 案例分析 二、铀矿事故案例分析 三、核燃料加工、处理与放射性物质运输案例 第二部分 案例选编铀矿核燃料加工、处理与放射性物质运输案例 安全工作的作用 在铀矿冶和核燃料生产中，保守的设计、高可靠的设备和高质量的建造是安全的前提；然而，安全的关键是取决于运行过程中预防任何不利事件发生的能力。对铀矿冶和核燃料生产过程曾发生过的各种事件、事故进行分析，从中吸取有益的经验教训，并采取相应的安全措施，建立安全规章、制度，加强安全文化教育，强化安全监管，是保证铀矿冶和核燃料生产安全的重要内容和手段。对保证安全生产起到极其重要的关键作用。 事故案例分析要点 1、主观意识:企业及部门领导及职工对安全、环保的安全意识和重视程度及政策水平；三同时执行状况；企业安全、文明生产水平。（关键是领导） 2、技术装备:生产及安全、三废处理设施、设备、仪器仪表等硬件（包括设计）质量及完好程度。对设施、设备检查、维护保养水平。（关键处于良好状态） 3、行政管理:企业安全、环保规章制度、操作规程健全和执行程度。对发现问题整改落实程度，对事故是否严格执行三不放过原则。（关键是落实） 4、安全教育:企业安全培训及全员安全文化素质及水平，人员对事故处理能力，以及安全意识水平。（关键是全员安全文化视屏） 5、安全监督:企业安全检查报告及辐射、环保监测评估执行程度。（关键是实事求是） 6、应急准备：应急预案制定、演练状况，应急设备物资准备状况和实地应战能力及水平。（关键是实战能力） 案例分析主要内容 工作是否经过正规的批准 设计是否合理 安全设备是否正常维修并处于良好运行状态 辐射监测(场所与个人) 人员资格 规章制度的完善与遵守 防护与保安措施(现场操作与贮存,保管) 意外情况的报告 事故应急的准备与正确实施 辐照装置必须严格设计 问题和分析要点 问题 1．? 从仪表失灵分析评价生产准备的有效性． 2．?从第一次物料泄漏后的处理过程，分析评价事故处理中 存在的问题。 3．? 从第二次物料泄漏分析评价事故处理中存在的问题。 4．? 应吸取的经验教训 分析要点 本案例是六氟化铀泄漏事件，在分析此类事件时，应从生产准备过程、物料泄漏后的处理过程和应急措施来考虑。并从管理方面和人员培训与素质方面总结经验教训。 参考答案 1.正式生产前已进行了试验和检查，但还未投入生产就发生温度自动控制仪表失灵，说明生产准备工作做得不到位，没有对系统的关键部位仪表的有效性进行验证。 2.事故发生后应采取应急措施，减少物料的外泄。而事故发生在2小时40分钟后，仍有少量六氟化铀气体外泄，说明没有采取必要的措施，没有积极地堵漏或采取其他减少物料外漏的措施，仅是降温后任其自然消失，事故处理措施不力。 3.更换1号阀门是必要的步骤，但在更换前工作人员没有对料瓶中的物料状态进行正确的评估。大量物料再次泄出后，工作人员没有足够的防护准备，未能及时处理可能再次发生的事件，这反映出对事故的处理没有充分的准备，可以推测该厂没有事故应急预案或者没有很好地执行应急预案。 4.应汲取的经验教训： －从设计角度分析： 六氟化铀气化生产工序，应采用可靠的温度控制仪表和阀门 - 从管理角度分析： 管理措施不到位，仪表设备的检验、维修制度（质检）不健全； 缺乏处理事件的预案或者没有严格执行该预案，导致事件的初次处理不当，使事件进一步扩大。 - 从人员技能角度分析： 工作人员责任心不强，未及时发现超温； 工作人员培训不足，缺乏对事件处理的知识和经验。 凡是六氟化铀气化生产工序，温度控制是重要的安全参数。核燃料元件厂、铀浓缩厂都有六氟化铀气化生产工序。 问题和分析要点 问题 1.“焙烧炉在长期运行过程中破裂”，“临时决定更换石英反应器”反映了什么问题？ 2.从工作人员的操作过程反映出什么问题？ 分析要点： 本案例是过量吸入PuO2事件。在分析此类问题时，应从设备的安全检修规程、操作程序、防护措施以及人员安全意识等方面进行考虑。 参考答案 1、焙烧炉在长期运行过程中炉衬严重破损而没有及早发现并采取措施，说明该厂缺乏设备的安全维护检修规程或者没有按规程适时进行检修。当发现问题后临时决定更换反应器，没有制定相应的操作程序，说明该厂设备管理混乱，随意性强。 2、当发现许多PuO2粉末后，没有采取妥善的清理措施，工作人员也没有采纳安防人员穿戴气衣的建议，没佩戴个人空气呼吸器，说明工作人员对PuO2的毒性认识不足，安全意识差。同时，安防人员没有采取进一步的措施履行对操作人员辐射防护的职责，反应了该厂管理不力。应