疑难病例和手术前讨论记录书写要求及格式20150326.pptVIP

疑难病例讨论记录和手术前讨论记录 质控科副主任医师　罗水保 2015年3月26日 （一）疑难病例讨论记录书写要求 疑难病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊有困难或疗效不确切的病例进行讨论的记录。 （一）疑难病例讨论记录书写要求 何谓确诊有困难？ 病人入院3天，对其主要诊断不能明确者； 何谓疗效不确切？ 病人入院3天，虽积极治疗，而治疗效果不明显者——肿瘤患者除外。 另外，外科手术病例或手术难度较大，或病人情况特殊，也属疑难病例，也应该进行疑难病例讨论或手术前讨论。 （一）疑难病例讨论记录书写要求 疑难病例讨论记录的内容包括： 讨论时间、讨论地点、主持人和参加人员的姓名、专业技术职称、病例报告人姓名、专业技术职称、简要病历、各发言人姓名、专业技术职称、发言内容、主持人的总结意见、记录者签名； 主持人应及时审阅，修改并签名。 （一）疑难病例讨论记录书写要求 要记录每一位发言人的具体发言内容，不能只记录综合意见。 报告病历部分内容可以略写或省略，但要提出需要解决的问题或讨论的目的。 如本次讨论的目的是要解决诊断问题还是要解决治疗问题，等等。 讨论内容须另立专页记录，附在病程记录之后。 （一）疑难病例讨论记录书写要求 临床科室要积极开展疑难病例讨论。 自2015年4月份始，要求每个科室每个月至少要举行1次疑难病例讨论会议。 科室要