病历自查表要点.docVIP

2014年 06月 呼吸科病历自查表 组别 住院号 病人姓名 床号 诊断 时间点及行为点存在的问题 监护室 7108375 4 气管切开术后、拔管困难 1医患沟通记录单无谈话医师手签。 2输血同意书无告知医师签名。 3支气管镜知情同意书无术者签名。4胸腔闭式引流同意书无术者签名。5转入病程记录时间超过半小时 监护室 7111325 1 肺部感染 1病情评估表无主治医师签名。2病危通知书未写诊断且抢救相关项目未打勾。 3气管镜同意书未写床号。 4胸腔穿刺同意书未写优缺点，无谈话医师签名。 5会诊单未写请会诊科室名称。6住院志完成时间早于记录时间。7输血记录时间早于输血完成时间。8 6月29日病程记录中有错误。 9 6月30日危机值报告重复记录2次。 张云辉 7106755 32 肺部感染 1入院记录：现病史中主要症状描述与主诉有出入，在当地医院（2家）的住院诊断未记录。 2病情评估表有缺项（职业、民族、病情简介、联系人、电话） 3输血病程记录中输血前评估及指针未写。 4上级医师查房未写签改时间。5住院医师病程（廖凤）上级未签名。 5输血同意书患者未写签字时间。 6输血评估表、医嘱及病程记录不一致（输血浆量不一致） 7授权委托人名字为史明智（父女），但放弃治疗同意书签名为另一子女签名（史文颂）。无身份证复印件。 张云辉 7113040 26 肺部阴影待查 1权利与义务告知书患者家属签名未写与患者关系。 2气管镜同意书未写科别及初步诊断，患者与家属未按手印。 3医患沟通记录单患者家属未写知情此项目。4病程中会诊科室应为风免科，写为内分泌科。 杨瑞安 7110342 72 COPD 1首次病程记录中年龄记录错误。 2 6月11日病程记录中心肌损伤标记物结果升高重复记录2次。 3 6月16日病程中，血气分析结果误写为2型呼衰。 杨瑞安 7110064 71 肺部阴影 1入院记录中肺结核病史未记录于传染病史项目中。 2 6月11日病程中，胆碱酯酶写为梗阻酶。 3 6月13日病程中血小板数量书写错误。 2014年 06月 呼吸科病历自查表 组别 住院号 病人姓名 床号 诊断 时间点及行为点存在的问题 朱坤 7114102 101 双肺阴影性质待查 1抗痨知情同意书无本科医师签名。 2医患沟通记录单患者家属未签知情、同意项目。 3 6月29日病程中有错误。 朱坤 7106902 97 肺部阴影 1病情评估表有缺项。 2入院时间与三测单不一致。 3上级医师修改病程记录无时间点记录（时间）。 4自费药物知情同意书未按手印。 5阳性化验单无标记。 6授权委托人有身份证复印件但无签名。 7化验阳性结果无记录、分析。 温慕东 7108975 77 发热待查 1首次病程记录中写为“低流量氧疗缺氧”错误。 2入院记录未记录从事何种工作。 3入院记录11：44开始记录，11：50完成，时间间隔过短。 温慕东 7111325 81 COPD 1入院记录：主诉与现病史不一致（患者有症状，但主诉写为发现肺部阴影）。 2病程中有错字及多字。 3首次上级医师查房记录无签改时间。 4缺出院病程记录。 5气管镜检查未写有无替代方案。 6气管镜报告单名字与患者真实名字有错误。7部分阳性化验单无标记。 马红雨 7112925 52 肺部阴影 1病情评估表有缺项：联系人、电话、关系。 2上级医师修改病程无日期。 3书写医师无手签。 4气管镜知情同意书无住院号及替代方案。 5无授权人身份证。 6部分阳性化验单无标记。 马红雨 7114171 55 咯血待查 1入院记录中月经及生育史记录错误。 2风湿免疫科会诊病程中无记录。 2014年 06月 呼吸科病历自查表 组别 住院号 病人姓名 床号 诊断 时间点及行为点存在的问题 钟明美 7113639 39 胸腔积液待查 1胸腔闭式引流同意书无告知医师签名，未填写手术目的及替代方案。 2病情潜在风险告知书患者家属签名未签到分钟。 3会诊单无申请会诊医师签名。 4入院记录中婚姻项目填写有误。 钟明美 7111417 38 COPD 1首次病程书写时间早于医嘱开著时间。 2既往史有尘肺病史，但未注明具体情况。 3首次病程中有错字。 4医患沟通记录单时间点有误（沟通时间记录时间早于书写时间）。 2014年 7 月 呼吸科病历自查表 组别 住院号 病人姓名 床号 检查者 时间点及行为点存在的问题 王盛兰 7120439 5 钟明美 开医嘱时间已超过1小时。首次既往史无外伤，手术描述。三测单血压记录与首次疗程中记录不一致。无沟通医师手签字。无声明人身份证复印件。7-23会诊单（内分