肝硬化静脉曲张出血防治要点.doc

2015 年肝硬化静脉曲张出血防治指南 今天让我们来接着学习肝硬化患者静脉曲张的一级预防及治疗吧。 一级预防的最好方法是什么？ 1. 推荐非选择性β受体阻滞剂（NSBB）或静脉曲张套扎术（VBL），同时推荐普萘洛尔作为一线治疗方法，如果存在 NSBB 的禁忌症则推荐?VBL。选择 NSBB 或 VBL 应参考患者的意愿（1a，A? 级）。 2. 推荐卡维地洛或纳多洛尔作为普萘洛尔的替代药物（1b，A? 级）。 3. 药物使用剂量 普萘洛尔：40?mg?bid，能够耐受的最大剂量或心率达到?50-55? 次 / 分时的最大剂量为?320?mg（1b，A 级）。 纳多洛尔：40?mg?qd，能够耐受的最大剂量或心率达到?50-55? 次 / 分时的最大剂量为?240?mg（1b，A 级）。 卡维地洛：初始计量为?6.25?mg?qd，如果可以耐受或心率降至?50-55? 次 / 分，一周后增量为?12.5?mg（1b，A 级）。 如果出现自发性细菌性腹膜炎、肾功能损害或低血压，建议停用?NSBB（2b，B 级）。 4. 如果出现了 NSBB 禁忌症或不能耐受 NSBB，推荐 VBL（1a，A 级）。 ? 哪些患者需要随访是否存在静脉曲张出血？ 推荐所有的肝硬化患者在首次确诊时，即行内镜检查（a,?A 级）。对于服用 NSBB 的患者，无复查内镜的指证。 肝硬化患者需要多久进行一次内镜检查？ 1. 如果在第一次内镜检查时未发现静脉曲张，建议每 2-3 年复查内镜（2a,?B 级）。 2. 如果诊断肝硬化时发现存在 I 级静脉曲张，建议患者每年复查内镜（2a，B 级）。 3. 如果有足够的证据表明疾病进展，临床医生可根据实际情况修改复查内镜的时间间隔。肝硬化失代偿期亦应进行内镜检查（2a，B 级）。 哪些患者需要进行一级预防？ 如果确诊肝硬化时发现静脉曲张为 I 级且存在红色征或静脉曲张为 2-3 级，不管肝脏疾病的严重程度均需进行一级预防（1a，A 级）。 不推荐的治疗方法 1. 除非患者并发溃疡病，否则不推荐应用质子泵抑制剂（1b，B 级）。 2. 不推荐单用单硝酸异山梨酯作为一级预防的方法（1b，A 级），也没用足够的证据推荐它和 NSBB 联用（1b，A 级）。 3. 不推荐分流手术或经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）作为一级预防（1a，A 级）。 4. 不推荐硬化剂治疗作为一级预防的治疗方法（1a，A 级）。 需要进一步研究的领域 1.NSBB 对无静脉曲张的肝硬化患者的作用，尤其是卡维地洛。 2.NSBB 对存在小的静脉曲张患者的作用，尤其是卡维地洛。 3. 卡维地洛和普萘洛尔在一级预防中的比较。 4. 发现新的可用于一级预防的药物以及后续的临床评估，如他汀类。 质量指标 1. 肝硬化患者在确诊时即行内镜筛查静脉曲张的比例（1a，A 级）分子：新诊断肝硬化患者中，在确诊之前或确诊后的 6 个月内行内镜检查的人数。分母：新确诊肝硬化患者。 2. 新确诊肝硬化患者合并 I 级静脉曲张、红色征或 2-3 级静脉曲张中，进行一级预防的比例。分子：新确诊肝硬化患者且合并 I 级静脉曲张、红色征或 2-3 级静脉曲张中进行一级预防的人数。分母：新确诊肝硬化患者且合并 I 级静脉曲张、红色征或 2-3 级静脉曲张的总人数。 活动性静脉曲张出血的治疗 大部分研究报道的患者首次静脉曲张出血后，平均 6 周死亡率高达 20%，自 20 世纪 80 年代起，生存率已得到明显提高，当时住院期间死亡率为 40-50%，最近英国的一项统计表明，目前该结果为 15%。 Child?A 级患者死于静脉曲张出血的可能性几乎为零，提示患者预后已明显改善。研究表明 Child–Pugh 得分、?MELD 得分以及 HVPG 均是与患者预后有关的因素。最近的一项研究表明 MELD 得分在此方面由于 Child’s 得分，当 MELD 得分大于 19 分时，6 周死亡率可高达 20%。 此外，对于入住重症监护室的患者而言，MELD 得分和传统的重症监护室常用的评分系统预测死亡率的结果相似。MELD?18、活动性出血、需输注大于 4 单位红细胞被认为是预测死亡及早期再出血的重要因素。 出血 2 周后测量 HVPG 可预测预后，出血 48 小时内若 HVPG ≥ 20?mmHg? 提示患者预后欠佳。然而，测量 HVPG 该项技术在全世界尚未常规应用于病人管理。 上述评分系统并不是专门用于学术研究，若临床医生应用他们发现患者再出血风险高，在再出血发生之前，可将其转院至更高级的医疗中心，如可行 TIPSS 的医疗中心。 然而，在治疗急性静脉曲张出血时，最重要的步骤就是依据 ABC 步骤进行最初的复苏及保护气道避免误吸。尽管尽早行内镜检查可识别出血部位并决定下一步治疗方案