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（ ）级动火安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 动火方式 电焊□ 气焊（割）□ 手持电动工具□ 其它: （选项打√） 动火时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 动火作业负责人 动火人 动火分析时间 年 月 日 时 分析人 取样部位 分析数据 （体积比） 合格判定 ①苯：0.2％②％③％④％⑤％ ⑥％⑦％⑧％ 受限空间安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 受限空间所属单位 受限空间名称 作业内容 受限空间内原有介质名称 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业单位负责人 作业人 涉及的其他特殊作业 动火□ 盲板抽堵□ 高处作业□ 吊装□ 临时用电□ 动土□ 断路□ 危害辨识 高温□ 高压□ 高空□ 高噪音□ 易燃□ 易爆□ 有毒□ 有电□ 有腐蚀□ 粉尘□ 设备密集□ （选项打√，可增补） 采样分析数据 分析项目 氧含量 可燃气 分析人 分析结果 采样时间 序号 安全措施 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 11 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 监护人 作业单位意见 年 月 日 生产单位意见 年 月 日 安环部意见 年 月 日 完工验收 年 月 日 注：《受限空间安全作业证》最长不超过24小时，到期后应重新办理《作业证》。 盲板抽堵安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 设备管道名称 介质 温度 压力 盲板 材质 规格 编号 实施时间 堵 作业人 堵 监护人 堵 抽 抽 抽 涉及的其他特殊作业 受限空间□ 动火□ 高处作业□ 吊装□ 临时用电□ 动土□ 断路□ 盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日 序号 安全措施 确认人 1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 4 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业 5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 8 其他安全措施：