“依恋阳光班”资助申请表、学生家庭走访表、讲解.docVIP

附件一 “依恋阳光班”资助申请表 受助地： 填写时间： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 照片 家庭详细 地 址 联系电话 录取高中 中考分数 家庭人口数 家庭年纯收入 收入来源 家庭成员 姓 名 年 龄 主要经济来源 患有何种疾病或残疾 贫困状况（二选一） 家庭状况（多项选择，请批“√”） 低保 特困 孤儿 单亲 残疾 重大疾病 其它 申请资助 理 由 申请人： 年 月 日 录取高中 推荐意见 （盖章） 年 月 日 所在村委会/ 居委会申 报意见 （盖章） 年 月 日 当地慈善会 申报意见 （盖章） 年 月 日 省、市、区 慈善会审核意 见 （盖章） 年 月 日 申报人愿望 及自我介绍 本人自我介绍（家庭环境、兴趣爱好， 等） 最尊敬的人物及原因 本人的愿望及对未来的梦想 申请人： 日期： 年 月 日 申 请 人 承 诺 以上所填情况皆为真实。如有虚假，愿意按照本计划有关规定中止资助并缴回已资助款项。 申请人本人签字： 年 月 日 申报说明 1、该表由申请学生根据本人家庭实际状况，如实认真填写。填录取学校审核。 2、根据家庭贫困状况和家庭经济状况，在相应栏内打勾。 3、申请学生必须提供申请表、低保证复印件（贫困证明、残疾证复印件）、高中录取通知书复印件、户口本复印件以及其它证明资料。 备注：此表内容以及所附全部复印件均录入到衣恋阳光班软件管理系统。衣恋阳光班学生家庭走访表 附件2-1： 省/市、 县/区 项目 详细信息 填写栏 请根据被访家庭实际情况，按以下内容以数字形式填写到填写栏内 1、学生基本资料 1）姓名 （ ） 2）性别 1）男、2）女 3）民族 1）汉族、2）民族 2、家庭基本情况 4）家庭人口 共（ ）口 5）兄弟姐妹 共（ ）个 6）与谁一起生活 1）父母、2）父亲、3）母亲、4）祖父母、5）亲戚 7）父母情况 1）父母健在、2）仅一方健在、3）一方离异、4）父母去世 3、家庭经济情况 8）住房情况 1）自家的、2）月租、3）临时借租 8-1）每月租金 如果按月租付房租，月租金多少元？ 9）收入形式 1）务农、2）外地打工、3）正式工作、4）低保、5）其他 10）年收入 年收入多少元？ 11）贫困程度 1）低保、2）特别贫困、3）贫困、4）一般 4、家庭健康状况 12）学生 1）健康、2）残疾、3）疾病 13）家人 1）都健康、2）一人患病/残疾、3）两人患病/残疾、4）三人以上患病/残疾 14）患病时间 1）一年以内、2）一到三年、3）三到五年、4）五到十年、5）十年以上 15）医疗费用 每月医药费（包括治疗费用）多少元 衣恋阳光班学生家庭走访表 附件2-2： 省/市、 县/区 项目 详细信息 填写栏 请根据被访家庭实际情况，按以下内容以数字形式填写到填写栏内 1、走访资料 16）走访人身份 1）慈善会工作人员、2）学校工作人员、3）慈善会志愿者/义工 17）性别 1）男、 2）女 18）接待人 1）父母、2）祖父母、3）亲戚 2、贫困学生家庭走访印象 19）家庭贫困程度 1）低保、2）特别贫困、3）比较贫困、4）一般 20）提供资助的必要性 1）非常必要，否则会辍学、2）资助会给家庭减轻负担、3）资助给完成学业带来帮助 21）是否需要给予家庭其他的帮助 1）医疗、2）生活、3）不需要 22）学生自荐是否属实 1）是、2）否 23）家访人意见 1、如果家人中有病患者，请具体描述病名、严重程度；如果生活困难，请详细描述困难程度。 2、请您根据家访实际情况，写下最深刻的感受。 家访说明：1、您是代表慈善会和衣恋集团进行家访，请您带着最热情的微笑和温柔语言与接待人沟通；2、请认真与被家访人核实家庭实际情况；3、家访结束后，请写他们握手或拥抱，以此鼓励他们。并拍下能够家庭贫困环境的照片和大厅各一张照片，以及家访人与他们共同合照一张照片。4、为确保家访后的全资料能够输入电脑，请将