理赔原理与实务(刘宏莲)详解.ppt

被保险人死亡，在向公司申请理赔时，需提交“户藉注销证明” 右图为标准格式的“户藉注销证明”，但部分地区直接在户口本上加盖“注销”章，也是可以的。 注：以上图示格式各地、各医院不尽相同，图片仅供参考。 被保险人死亡，在向公司申请理赔时，需提交“火化证明” 左图为标准格式的“火化证明”。 若当地的风俗仍然是土葬，客户是肯定无法提供火化证明的，则由当地村委出具相关证明。 注：以上图示格式各地、各医院不尽相同，图片仅供参考。 被保险人死亡，在向公司申请理赔时，需提交“死亡证明” 右图为标准格式的“死亡证明”，一般来说，死亡证明由医院提供。但是，涉及刑事案件，公安机关的证明也认可；涉及交通事故，交警的证明也认可。 注：以上图示格式各地、各医院不尽相同，图片仅供参考。 被保险人患恶性肿瘤，向公司申请重大疾病险理赔，需提交“病理诊断报告”。 左图为标准格式的“病理诊断报告”。 注：以上图示格式各地、各医院不尽相同，图片仅供参考。 目 录 ? 理赔概述 理赔的基本流程 理赔申请资料及如何获得 常见问题的问答 分公司的定点医院有哪些？客户如果没有在定点医院就诊，能得到赔付吗？ 分公司定点医院详见附表。 客户投保住院医疗、住院安心等险种，应按合同规定在我司定点医 院治疗。若客户在非定点医院住院，必须在入院前或入院后三天 内向理赔部门提出书面申请，经理赔部门同意后可予以赔付，否则 不予赔付。 客户投保意外医疗险种，必须在公司定点医院或二级以上公立医院 就诊。若客户在卫生院及私营医院就诊，将无法得到赔付。 问 答： 注：这里请附加机构定点医院名单。 合同保单未指定身故受益人，理赔时公司会如何处理？ 根据《保险法》规定，未指定身故受益人的， 由保险人向被保险 人的法定继承人履行给付保 险金的义务。 根据《继承法》规定，第一顺序继承人为：父母、配偶、子女。无 第一顺序继承人时，由第二顺序继承人（兄弟姐妹、祖父母、外祖 父母）继承。 注意事项： 1、申请理赔时，需出具继承人关系证明； 2、给付保险金时，需全体继承人到场或授权。 问 答： 身故受益人为法定，身故金如何分配？ 身故受益人为法定，身故金由法定受益人平均分配。 如：客户A为自己投保了幸福险10万，身故受益人法定，现A因车祸身故。法定受益人为：A的父亲、母亲、妻子、儿子，共四人。每人的受益份额是100000/4=25000元。如果A的儿子未成年，则儿子的受益份额由A的妻子领取。 问 答： 费用型险种在理赔时，如客户无法提供发票原件，怎么办？ 根据条款规定，客户申请费用型险种理赔时应 提供医疗费收据原件。 如果客户已在工作单位、其他保险公司或社保 报销了部分费用的，可以凭报销证明及医疗费 用收据复印件向本保险公司申请剩余部分 医疗费的索赔。 如果客户医疗费收据原件遗失，将无法获得理 赔。 问 答： 对于意外险，如果是非交通事故、工伤事故、公安部门介入处理事故，客户应如何提供意外事故证明？ 意外险，一般需要提交意外事故证明，从目前处理的案件来看，绝大多数的意外事故都是摔伤、扭伤、被动物物伤之类的。对于这类无法由政府部门（交警、公安）或单位提供证明的意外事故，则由事故者本人将受伤经过以书面形式表达清楚即可（何时何地发生了何事情） 问 答： 猝死属于意外死亡吗？ 《实用内科学》：猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡。 世界卫生组织规定：发病后6小时内死亡者为猝死。 猝死原因分析：各种心血管疾病是导致猝死的首要原因，且心血 管病所致的猝死中大部分为冠心病所引起。 条款意外伤害定义：指遭受外来的、突发的、非本意的、非 疾 病的使身体受到伤害的客观事件。 因此，猝死属疾病死亡。 问 答： 家庭保单配偶出险，申请理赔时提供出险人账户，还是主被保险人账户？ 应提供出险人的活期存折账户。医疗险、重大疾病险的生存受益人，一般为被保险人本人，保险公司也不会接受变更。家庭保单中的配偶，也是被保险人。 问 答： 办理理赔需要多长时间？ 客户办理理赔，根据案件情况不同，所需时间也有所不同： 1、非调查件的正常给付是两个工作日结案； 2、调查案件将在三十日内处理完成； 3、特别疑难的调查件也有可能会超过30天。 问 答： 理赔概述 理赔的基本流程 理赔申请资料及如何获得 常见问题的问答 以人为本·绩效导向 培? 训 创? 造? 价? 值 - * - - * - 理赔原理与实务 分公司客户服务部 2014年5月 目 录 ? 理赔概述 理赔的基本流程 理赔申请资料及如何获得 常见问题的问答 理赔概述（1/3） 理赔概念： 理赔指应权利人申请保险金的请求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保 险责任并给付保