人类辅助生殖技术申请表(夫精人工授精).docVIP

人 类 辅 助 技 术申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 卫生部科技教育司 二○○一年五月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式15份复印时，请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 四、本申请书应负如下资料： 可行性报告 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）人工授精技术丈夫精液人工受精 （ ）供精人工受精（ ）体外受精/胚胎移植及其衍生技术（ ）? 人员情况 临床负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 电话 ? 专业工作简述： 实验室负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 电话 专业工作简述： 其 它 人 员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 业培训时间、地点 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 浙江省卫生厅信息中心维护　　联系电话：0571-8888001 888 取精室_______平方米 取 卵 室_______平方米 卫生标准________类 I V F实 验 室_______平方米 卫生标准________类 胚 胎 移 植 室________平方米 卫生标准________类 B 超 室________平方米 卫生标准________类 总面积________________平方米 设备情况 妇 检 床________张 B超仪________台（配阴道探头） 生 物 显 微 镜________台 解 剖 显 微 镜________台 倒 置 显 微 镜________台 程 序 冷 冻 仪________套 离 心 机________台 百 级 超 净 台________台 二氧化碳恒温箱________台 负 压 吸 引 器________台 精液 分 析设备________套 恒 温 平 台________个 保 温 试 管 架________个 纯 水 制作装置________个 液 氮 保 存 灌________个 液 氮 运 输 灌________个 冰 箱________台 其它设备 其他检查 妇科内分泌测定 有 □ 无 □ 细胞/分子遗传学检查 有 □ 无 □ 生殖免疫学检查 有 □ 无 □ 影像学检查 有 □ 无 □ 常规临床检查 有 □ 无 □ 以 往 开 展 此 项 工 作 情 况 开展项目： 开始时间： 工 作 量： 周期/年 临床妊娠率： 出生率： 工作流程图： 医疗机构伦理委员会意见： 负 责 人： 年 月 日 医疗机构意见： 负责人： 公 章 年 月 日 所在省、自治区、直辖市专家组意见： 负 责 人：