体験の機会の場の認定要領 - eco.pref.nara.jp.docVIP

別紙１（規則第９条第２項第３号関係） 平成　　年　　月　　日　 　　奈良県知事　殿 氏名 申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　印 住所 環境教育等による環境保全の取組の促進に関する法律施行規則第９条第２項第３号の規定に基づき、下記のとおり説明します。 記 ※　　　　　　は、環境教育等による環境保全の取組の促進に関する法律第20条第４項各号に規定する欠格条項には該当していません。 備考 ※の欄には、「私は」、「当団体は」、「当社は」等と記載する。 別紙２（規則第９条第２項第４号関係） 各年度における事業実績報告書（直近３事業年度） 申請者名 平成　　　年度 平成　　　年度 平成　　　年度 参加者の数 　　　　　　　　　　　　　　人 　　　　　　　　　　　　　　人 　　　　　　　　　　　　　　人 事業の対象 どのような者を対象とした事業か記述する。（例：小学生） プログラムに ついて プログラムの内容 （プログラムごとに記載） 時間数 参加者数 プログラムの内容 （プログラムごとに記載） 時間数 参加者数 プログラムの内容 （プログラムごとに記載） 時間数 参加者数 別紙３（規則第９条第２項第５号関係） 平成　　　年度事業計画書 申請者名 事業名 内容 定員 （人） 参加費用 （円） 備考 備考 　申請の日の属する事業年度及び翌事業年度毎に別葉で作成すること。 別紙４（規則第９条第２項第５号関係） 平成　　　年度収支予算書 収　　入 支　　出 項　　目 金　　額 項　　目 金　　額 ○○○費 ※手数料、助成金等 ※事業実施者の自己負担金 ○○○円 講師謝金 教材開発費 施設等使用料 人件費 事務費　等 合　計（Ａ） 合　計（Ｂ） Ａ＞Ｂの場合の剰余金の使途について 備考 　申請の日の属する事業年度及び翌事業年度毎に別葉で作成すること。 別紙５（規則第９条第２項第６号関係） 安全管理体制 記載項目 内　　容 ＜防火体制＞ ?防火対象物の点検報告状況 ?消防用設備等の点検報告状況 ?消防署の指導により整備している設備又は点検?防火体制 ＜危険回避措置＞ ?避難経路 ?急な勾配、未整備地等立入禁止箇所の表示 ?注意喚起の表示 ※危険箇所の図面及び表示状況が分かる写真を添付すること。 ＜点検?補修＞ ?遊具等の点検?補修頻度 ＜緊急体制＞ ?災害対策マニュアルの整備 ?事故対応マニュアルの整備 ?病院等搬入先一覧の作成 ?指導スタッフに対する安全管理講習会の実施 ?参加者及び実施者の傷害保険への加入 ?施設賠償保険への加入 ※緊急体制におけるマニュアル等を整備している場合は、添付すること。 その他 ※　法令等により取得義務がある許認可や点検?検査の実施を証明する書類の写しを添付すること。 上記安全管理体制を継続的に堅持し、定期的な清掃、土地又は建物の維持補修等について、計画的に整備を進めていることを申し添えます。 奈良県知事　様 氏名　　　　　　　　　　　　　　　 申請者　　　　　　　　　 　 印 住所　　　　　　　　　　　　　　　 別紙６（規則第９条第２項第７号関係） 実施体制（計画書） １　実施体制 項　目 人　数 常　勤 名 非常勤 名 ボランティア 名 ２　指導スタッフの経験?役割等 職?氏名 事業実施に おける役割 略　　歴 （経験、指導実績又は環境の保全活動等に関する資格） 従事した年数 １ ２ ３ ４ ５ ６ 別紙７（規則第９条第２項第１０号関係） 体験の機会の場の認定を申請する事業の同意書 平成　　年　　月　　日　 　　奈良県知事　殿 氏名 事業実施者　　　　　　　　　　　　　　　　　印 住所 私は、下記の事業を実施することについて同意します。 記 申請者氏名　　 施　設　名　　 事　業　名　　 実施期間　　 別紙８ 奈良県暴力団排除条例の遵守に関する誓約書 平成　　年　　　月　　　日 奈良県知事　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　 　　印 　住所 　奈良県暴力団排除条例（平成２３年３月１８日奈良県条例第３５号。以下「条例」という。）を遵守し、暴力団排除に協力するため、下記のとおり誓約します。 記 １　申請者は、次のいずれにも該当しないこと