耻骨直肠肌综合征.pptVIP

3.3肛门扩张术:Maria报道用三种扩张器直径为20，23， 27mm, 对13例严重出口型便秘患者进行肛管扩张, 由细到粗先后将三种扩张器插人肛管, 每个插人10min,共扩张30min, 每日治疗一次, 治疗后6个月症状明显改善:自然排便次数由0次增加为6次, 泻药使用及灌肠由术前12例平均4.6次每周减少为术后2例平均每周1次, * 肛管直肠测压由12.4kp降为8.3kp, 肛直角由95度变为110度, 无排便失禁和轻度粘液便。 肛管扩张不仅能影响内括约肌, 而且能阻止外括约肌和PRM静止期的生理性收缩, 从而减少PRM反向收缩, 临床效果良好同时, 其费用低, 操作简便, 可在家中治疗并根据需要多次重复扩张, 有助于PRS的症状改善, 也可增加生物反馈的疗效 * 肉毒毒素(BTX)治疗:肉毒毒素是一种潜在神经毒性物质, 通过抑制乙酞胆碱的释放可在几小时内导致肌肉瘫痪 Hallan等报道:用6单位BTX治疗7例PRM异常收缩患者后4例临床效果显著,1 例无改善,2例出现大便失禁, 总体效果良好, 治愈率70% * Joo等在EMS引导下向4例生物反馈无效的PRS患者注射0.15单位BTX-A,所有病人都在2—4d内症状改善, 无局部或全身副作用, 效果快而显著, 但在3个月后有2例复发, 长期治愈率50% * 他认为其愈率较低是因为Hallan用的是美国产40m/ng的BTX—A(Botox), 而他用的是英国产2.5/ng的BTX—A(Dyspont), 由于增加剂量会同时增加副作用的产生, 因此,毒素剂的滴定方法仍有待进一步确立 Shafik等用向外括约肌顶襻处注射肉毒杆菌毒素的方法治疗15例PRS病人, 随访14.6士3.3个月无明显副作用, 治疗效果满意 * Maria等在超声引导下对4例PRS患者双侧异常收缩的耻骨直肠肌分别注射30单位肉毒毒素A(BTX-A),术后未出现明显副作用和并发症, 3例症状显著改善, 每周自主排便由0次增加为6次:肛直肠压术后低于术前, 排便时肛直角变大肌肉收缩的EMG值降低, 异常收缩减少 * 他认为肉毒素A(BTX-A)可选择性的减少肛管外括约肌的异常收缩, 对控制消化道的功能异常尤其是PRS有很好的疗效。同时还提出EMG引导下无法直接观察注射情况, 可能出现针尖未注人或只部分注人PRM而导致治疗无效或须重复注射才能获得满意疗效, 故应在超声引导下直视注射 * 与生物反馈训练相比, 注射法价格较低、易于实行, 且不受病人心理因素的影响, 对PRS引起的排便障碍疗效显著, 不引起矫枉过正或永久性括约肌损伤,能减轻耻骨直肠肌的异常收缩,恢复正常排泄功能, 是一项简单的PRS治疗法。 * 缺点是可抑制乙酞胆碱释放从而导致末梢神经瘫痪, 受稀释体积、注射方法、特异性抗体、药物活性和肌肉功能等多种因素影响, 且毒素3个月便失去效力, 必须重复注射以维持疗效。适用于EMS无效又拒绝使用肛门扩张剂的病人 * 外科治疗 1964年, Wasserman, 首次报道4例PRS,3 例行PRM部分切除术效果良好· 病理切片有明显肌纤维肥大。 1969年,Wallace总结44例PRM部分切除术的经验, 认为疗效满意而极力推荐 * 1989年, 喻德洪等报道2例部分切除术, 术后无大便失禁, 认为肛门自制机理复杂, 并非只有单一PRM功能, 单独行PRM部分切除不致引起肛门失禁。 近来认为外科术后大便失禁发生率高, 且会引起肛管自控能力的减弱, 手术并发症多且总体效果不佳, 多不主张早期使用 * 因此目前对手术治疗仍有争议, 认为只有当肥大、纤维化或挛缩导致肛管上段狭窄, 正规保守治疗无效且排便困难进行性加重时, 才考虑外科治疗 * 临床方法主要包括PRM部分切除术, PRM部分切断术、PRM缝合术及切断反转包埋术。常用为部分切除术, 包括后方部分切除、后方切断及侧方切断单侧/双侧。由于PRM与盆底肌及直肠侧壁有肌束连附,切断后不会全部退缩, 有重新粘连的可能所以后方切除为宜, 并应尽可能沿直肠壁向两侧分离, 至少切除肌束1.5—2.0cm, 术后应尽早行肛门扩张 * 有人提出PRM后方切断同时游离闭孔内肌下缘的坐骨附着端, 将断端与侧方PRM及部分括约肌缝合可拮抗PRM的反常收缩, 防止术后再粘连 * 小结:PRS是一种由于耻骨直肠肌痉挛或肥大, 致使盆底出口外梗阻的排便障碍性疾病, 它的诊断主要依靠病史、临床表现及排粪造影。过去常用PRM部分切除术及肛门扩张术治疗, 术后并发症多 * 现普遍认为:生物反馈法能促进功能恢复, 明显改善症状,应为首选。在PRM肥厚或瘫痕化时可行综合手术治疗。国外有报道提出肉毒毒素BTX-A治疗法, 其长期疗效维持仍有待进一步研究 * 谢谢各位！