危重病人营养支持教案分析.ppt

* * * * * * * * * * * * * * 营养支持→→营养治疗 * This article (10.1056/NEJMoa1102662) was published on June 29, 2011, at NEJM.org. 比较ICU成人患者单纯使用肠内营养供能不足时肠外营养启动时机的影响 This article (10.1056/NEJMoa1102662) was published on June 29, 2011, at NEJM.org. 随机多中心研究 肠外营养早期启动组（欧洲指南）VS晚期启动组（美国与加拿大指南） 2312例患者入早期启动组48h内 2328例患者入晚期启动组入ICU第8天 两组肠内营养均于48小时内启动 胰岛素控制血糖 结论：晚期启动肠外营养较早起启动患者恢复更快，并发症更少 晚期启动组住ICU时间中位数较早起启动组短（P=0.04），无更多功能不全证据 两组90天住ICU和住院死亡率相当 晚期启动组较早期启动组住ICU感染率低 （22.8%vs26.2%，P=0.008），且胆汁淤积发生率低（P＜0.001） 晚期启动组2天以上机械通气使用率较早起启动组低（P=0.006） 晚期启动组肾脏替代天数中位数比早期启动组减少3天，并少花费1110欧元（约1600美元） PN or EN？ If it works, use it first 若肠道有功能，当优先利用之 胃肠道完全丧失功能时应用肠外营养 胃肠道功能有限需要补充时， 二者结合应用 不同的疾病状态，不同的个体营养代谢需求，供给营养底物的体内代谢亦不相同 强调营养支持治疗以疾病为基础 注重个体化特征 努力降低营养治疗相关的不良影响 危重症营养治疗特殊性 营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素 了解危重症代谢改变及营养支持治疗的作用 每个患者都要进行营养状况评估 了解危重症营养治疗的原则（途径、时机、供给等） 早期进行营养支持 经胃肠道途径供给营养应是首先考虑的营养支持途径 实施中应注意营养治疗相关并发症并予动态评价 应用管理流程指导营养支持 重视营养素的药理作用 小 结 肠内营养 开始的时机 能量需求的估算 胃内残留量 静脉营养 宏量营养素的选择 氨基酸 脂质 微量营养素的选择 微量营养素（含微量元素、维生素和电解质 THANKS FOR ATTENTION! * * 对重症患者，肠内营养受限可导致能量摄入不足而导致并发症尤其是感染。 能量负平衡和ICU并发症强烈相关 累计能量平衡和感染并发症的数量相关 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 静脉营养配方制定 病情评估(营养状况、应激状态、各脏器功能状态...) 每天计算热卡量和氮需要量 决定当天液体摄入总量 选择供热物质 选择氮源物质 选择其它营养添加剂(维生素、矿物质和胰岛素等) 配方总结(总热量、氮量、糖脂热卡比及总液体量) 机体需要的营养物质 碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸 维生素 矿物质(电解质及微量元素) 水 碳水化合物（葡萄糖） 主要供能物质，1克葡萄糖→4kcal 供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 维持糖:脂在50:50—60:40左右，应激性高血糖和呼衰时应降低葡萄糖比例 应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间） (胰岛素加入到三升袋中?) 脂肪乳剂的应用 有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源 (1克脂肪→9 kcal) 脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮效应 异丙酚中的脂肪热卡量为1.1kcal/ml，在镇静治疗中常被忽视未计入脂肪用量 检查：脂肪廓清等血脂代谢指标 氨基酸（蛋白质） 肠外营养是以氨基酸液作为蛋白质补充的来源 要含有必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA） 重症病人蛋白质（氨基酸）的需要量应达到1.2–1.5 g/kg/day，含氮量约14g 热氮比可降至150-100kcal:1g N 水、电解质、维生素与微量元素 计算补液量，注意24h出入量 电解质--钾、钠、氯、钙、镁、磷等，营养支持时应经常监测血电解质浓度 维生素--危重症患者每日应补充12种必需的维生素—VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素 微量元素 肠外营养应用原则 避免过高的能量与营养物质供给 采用“全合一”营养液输注，避免单瓶输注 注意血糖监测及高血糖处理 认识导管相关性感染，保障输注系统无菌操作和管理 TPN时添加Gln、鱼油等（及早、足量） 以0.7-1.5g/kg的速度静脉注射脂肪乳剂（LCT，MCT，LCT-MCT混合剂）12-24小时