16药历——胃食管反流病….docVIP

教学药历首页 建立日期： 2011-7-14 建立人： *** 姓名 *** 性别 男 出生日期 1964-9-11 住院号 *** 住院时间： 2011-7-14 10：30 出院时间 ：2011-7-21 9：00 籍贯： 四川南充 民族：汉 工作单位：*** 身高(cm) 165 体重(kg) 60 体重指数 22.04 血型： B型 血压（mmHg） 110/80 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无吸烟史、无饮酒史 既往病史：有哮喘病史2年，否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史。 既往用药史：不详 家族史：无家族遗传性疾病史 过敏史：无药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1.胃食管反流病； 2.支气管哮喘 出院诊断：1.胃食管反流病 2.胃溃疡； 3.支气管哮喘 4.椎-基底动脉供血不足 患者基本情况： 患者，***，男，46岁。因“腹胀、嗳气1月”于2011-7-14 10：30入院。其病史特点如下： 1.中年男性； 2.起病缓，病程长； 3.主要症状：以腹胀、嗳气为主要表现。入院前1月患者无明显诱因出现上腹胀，嗳气，进食后明显，伴纳差，烧心及胸骨后不适，无腹痛，无腹泻、便血及黄疸，发热，伴咳嗽，胸闷，有时气喘，无咯血，胸痛，院外治疗不佳，来我院进一步诊治。 4.既往史：有哮喘病史2年，否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史，无药物、食物过敏史。 5.查体：T：36.0℃，P：72次/分，BP：110/80mmHg,R：18次/分，发育正常，营养一般，神清，消瘦体型，紧张焦虑面容，查体合作，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，腹平坦，全腹软，无压痛，未见肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。 结合病史及辅助检查，目前诊断：1.胃食管反流病，患者腹胀、嗳气，伴咳嗽、胸闷等表现；患者感胸骨后不适伴心慌；2.慢性胃炎？患者纳差、腹胀、嗳气。3.消化性溃疡？患者纳差、腹胀、嗳气 既往有哮喘病史可能有使用激素史，有诱发溃疡可能。4.支气管哮喘，患者有典型症状，既往有哮喘病史。 处理予兰索拉唑抑酸，莫沙比利促胃肠动力，及补液等处理，积极完善辅助检查。 临床诊断要点： 1.患者腹胀、嗳气，伴咳嗽、胸闷； 2.胸骨后不适伴心慌； 治疗原则： 1.一般治疗原则： （1）禁食；（2）睡眠时抬高床头。 2.抑酸； 3.促胃肠动力； 辅辅助检查： 1.2011-7-15 血常规：未见明显异常。 2.2011-7-15 生化：未见明显异常。 3. 2011-7-15 肿瘤标志物：未见明显异常。 4：2011-7-15 TCD: 基底动脉痉挛。 5. 2011-7-15 胸片：右上肺陈旧性纤维灶。 6. 2011-7-15 B超：全腹未见明显异常。 7.2011-7-15 心电图：正常心电图。 8.2011-7-16 胃镜：食管炎 胃溃疡 慢性浅表性胃炎 9.2011-7-18 病理检查（胃镜）：胃粘膜显示炎症。 8.2011-8-14 胸部正侧位示：胸部未见明显异 药物治疗日志 初始治疗方案及用药分析： 1、抑酸治疗： 0.9%NS 100ml 兰索拉唑 30mg 患者无明显诱因出现上腹胀，嗳气，进食后明显，伴纳差，烧心及胸骨后不适，伴咳嗽，无腹痛，无腹泻、便血及黄疸等临床表现，为典型的胃食管反流病的临床表现。 胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病, 除引起糜烂性食管炎、Barretts食管和食管腺癌外, 还可引起慢性咳嗽、慢性喉炎、支气管哮喘、牙侵蚀症等食管外表现, 严重影响患者的日常工作及生活质量。胃酸是食管黏膜的主要损伤因素。食管黏膜与酸接触后, 局部血流和组织内前列腺素( PG) E2 增加, 而PGE2 可增加黏膜对酸的易感性。食管黏膜与酸接触还会引起局部迷走神经末梢兴奋, 影响食管下括约肌功能。反复的酸刺激使黏膜发生炎症, 最终导致食管炎。有研究[1]显示食管炎的严重程度与酸反流程度呈正比。因此治疗胃食管反流病抑酸药是最主要的治疗药物。抑酸剂类药物通过抑制胃酸分泌, 降低反流物酸度及胃蛋白酶活性, 缓解症状, 促进食管黏膜愈合。 目前主要包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗