病历质量检查评分标准….docVIP

住院病历质量检查评分标准 住 院 病 历 质 量 检 查 评 分 标 准 医院： 检查日期： 年 月 日 病历姓名： 病案号： 科主任： 病历记录医师： 项目 分值 检查内容及评分标准 扣分 首页 8 项目齐全，确诊日期、住院天数无误，诊断规范，出院情况确切。 　 诊断填写不规范一处扣2分。确诊日期、住院天数及出院情况不确切 　 一处扣2分；首页空项一处扣0.5分。 　 首页空白视为不合格病历。 　 出院记录 8 一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、 　 术式、麻醉方式、伤口愈合情况等，出院医嘱要具体。 　 空项一处扣0.5分；诊疗经过、出院医嘱不具体一项扣3分； 　 无出院记录视为不合格病历。 　 入院记录 12 入院24小时内完成，未及时完成扣4分。 　 一般项目缺项一处扣0.5分；主诉、时间、现病史不确切不系统 　 一处扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣1分； 　 查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分， 　 专科情况描述不具体不准确无扣4分，过简扣2分；诊断不规范扣2分； 　 无入院记录、无受术者签字视为不合格病历。 　 术后首次病程 4 由手术医师助手（经治医师）书写，在术后即时完成。 　 未及时完成扣2分；记录项目不全，缺项（内容包括6项） 　 一处扣0.5分； 　 三级查房 主治医查房 4 病人入院48小时内有主治查房，以后每周至少两次主治查房。 　 查房不及时扣3分，无分析扣2分，分析不到位扣1分。 　 病历出现明显缺欠而无主治审核纠正扣3分。 　 　 　 科主任 4 病人入院72小时内有主任查房，以后每周至少一次主任查房。 　 在指导临床诊断与治疗中有明显作用，查房内容体现其专业水平。 　 及时纠正病历中的缺欠与错误。 　 查房不及时扣3分；无分析扣2分；分析不到位扣1分。 　 病历中出现的明显缺欠无科主任审核纠正扣2分。 　 无上级医师查房视为不合格病历。 　 病程记录 16 记录时间不全、不规范一处扣0.5分；出院病程记录不及时，扣2分； 　 医嘱有治疗，病程无记录扣2分；书写不全扣1分；更改医嘱、重要 　 检查及结果回报无记录一处扣1分；抗生素应用不规范，或无依据 　 一处扣2分；病程未反映病情变化，特殊治疗、输血及有创操作记 　 录过筒或不规范一处扣2分； 　 病例讨论 4 需作术前讨论的大手术及新技术或新开展的手术要进行术前讨论， 　 未讨论扣4分，内容简单扣2分，书写不规范扣1分。 　 病情交代 10 各种手术、麻醉及有创操作必须有知情同意书，并有受术者或其 　 家属签名。 　 各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣3分； 　 自动出院无患者或家属签名一处扣2分。 　 无手术协议书及麻醉前谈话视为不合格病历。 　 病历完整及时规范 20 手术记录要在手术后24小时内完成，由第一助手(术者签名)书写， 　 要详细具体，层次清楚地描述手术过程，术中出血量要具体 　 手术示意图清楚，能作为手术记录的图解； 　 各项检查报告要填写规范，项目齐全，内容清楚，结果明确。 　 各项签字要及时，病历书写格式规范，字迹清晰可辨，修改规范。 　 手术记录未按时完成扣2分；书写格式不规范或使用非医学术语、 　 一处扣1分；各种签字不全一处扣0.5分；各种表格病历填写空项 　 一处扣0.5分；检验报告单排列或项目时间眉标不清，一处扣0.5分。 　 各项检查报告不全一处扣3分，报告内容不具体，不明确扣2分。 　 排列顺序混乱或不规范扣1分；涂改、错别字一处扣0.5分。 　 手术记录过程不具体，层次不清，内容不全一处扣1分。 　 手术示意图不规范，一处扣1分。 　 缺少其他各项协议一处扣2分； 　 缺手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书视为缺少重要资 　 料，为不合格病历。 　 护理记录 10 医嘱及护理记录要填写规范、清楚、完整，要与病历内容一致。 　 手术护理记录、计价单填写不准确一处扣1分，空