病例分析公式….docVIP

病史采集公式 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别问诊 （1）病史、诱因（2）主要症状的特点（3）伴随症状 （4）全身状态，即发病后一般状态 2.诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）服用过何种药物？效果如何？ （二）相关病史1,药物食物过敏史、外伤手术史 2,.其他有关病史 病例分析 （一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容） 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎（ 肺炎球菌肺炎 二、鉴别诊断(5分) 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分2.急性肺脓肿 1分3.肺癌 1分三、进一步检查(4分)1.X线胸片 2分2.痰培养+药敏试验 2分四、治疗原则(3分)1.抗感染：抗生素 2分2.对症治疗 1分 支气管肺炎：心力衰竭 4分 鉴别诊断(5分) 1.病毒性肺炎 2分 2.葡萄球菌肺炎 2分3.支原体肺炎 1分三、进一步检查(4分) 1.查病原体（细菌培养和血清抗体） 1分2.血气分析、X线胸片 1分3.肝肾功能、血电解质 1分4.心电图、超声心动图 1分四、治疗原则(3分) 1.病原治疗：抗生素 1分2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 1分3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 0.5分4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 0.5分婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 （三）支气管哮喘（新加内容） 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 （四）肺癌(新加内容，助理不考) 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考) 老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO260mmHgⅠ型呼衰 PaO260mmHg+PaCO250mmHgⅡ型呼衰 pH7.35 酸中毒 pH7.35 碱中毒 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容） 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 鉴别诊断(5分) 1.支气管扩张 2分2.肺脓肿 2分3.肺癌 1分三、进一步检查(4分)1.X线胸片 1分2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 2分 四、治疗原则(3分)1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2分 胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征 结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 鉴别诊断(5分)1.肿瘤性胸腔积液 2分2.心力衰竭致胸腔积液 1分3.低蛋白血症致胸腔积液 1分4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液 1分三、进一步检查(4分)1.胸片 1分2.胸部B超胸水定位 1分3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查 1分4.PPD或血清结核抗体测定 0.5分5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 0.5分四、治疗原则(3分)1.病因治疗：抗结核药 2分2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 1分 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 （七）胸部闭合性损伤 （肋骨骨折、血胸和气胸) 1.张力性气胸2分2.休克1分3.多根肋骨骨折 1分鉴别诊断(5分)1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）　　　　　 1分2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 1分3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等) 　1分4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等) 1分三、进一步检查(4分)1.立即胸穿，闭式引流 2分2.胸片正侧位 1分3.EKG、Bp持续监测，血气分析等 1分四、治疗原则(3分)1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 1分2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 1分3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固