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五、电子病历有关问题（2） 电子病历是否能够作为证据使用 能，但是有条件 有涂改、伪造，作为反面证据 病历的保全和取得必须及时 最好有磁带备份系统，比如Sony磁带备份系统中有一款磁带具有WORM功能，该功能专门为有法律需要的单位设立，对于终端每次访问服务器对相关文件进行修改的情况都有明确记录，并不可删除或者更改。 五、电子病历有关问题（3） 对策 恰当掌握举证责任倒置，在实现举证完成之后，举证责任发生转移，患方不得不提出新的鉴定。 尽快立法，可以是各个层面的。 六、诉讼中涉及病历的几个具体问题 医疗机构如何“举证倒置” 提供病历和相关医疗材料 辅助检查资料、护理记录、科室报告本，等 提供相关法规、文献资料 统编教材、计划专著、专家论著…… 在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告 简明扼要，提纲缬领，篇幅限制 法官判决案件的3种思维模式 待证事实为真，法官依据实体法进行判决。 待证事实为假，法官依据实体法进行判决。 待证事实真伪不明，法官依据程序法，即举证责任的分担情况进行判决。 举证不能与败诉 医疗机构举证不能的几种情况 病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况 医疗机构可能具有的证据 病历 检查资料 剩余药品及其包装 输液、注射等器具 医师的陈述 证人证言 录像资料 病历的证据价值 书证的证明力一般大于其他物证 病历属于书证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件 《规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 病历真伪判断 《规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。 医学文书和可疑医疗物品的保全 《条例》第16条、第17条的规定 法条本身的缺陷 执行中的注意事项 三方参与 卫生行政部门参与 律师参阅 两个中立的见证人 制作封存笔录 封存病历记录书写注意事项 启动病历封存程序要慎重。 笔录中要约定封存时限，1年为限；并约定超出该时限，患方不到场，视为放弃共同启封的权利。启封必须有启封笔录和见证人。 来不及补记抢救记录，不要着急补记，而应在笔录中说明。 上级医师来不及批改下级医师的病历文件，也应在笔录中说明。 加强病历的管理（1） 医院领导在病案管理上要转变观念 医院在病案管理上要采取的4个措施 护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的负责人任命 病历阅读人受到限制 专人传送病历 加强病历的管理（2） 病历复注意事项 申请人 申请人提交的法定文件和证件 复印的内容 主观部分不能复印，只复印客观部分 复印后核对并盖章 注意要盖骑缝章 依法收费 门诊病历书写中的若干问题 建立门诊病历的原则 以医院存档病历为主，门诊病历手册为补充 病人就诊必须有病历 医师接诊必须要写病历 相关制度要公示，并接受监督 门诊病历手册 售出病历手册必须盖日戳 每次就诊必须盖就诊日戳，写明日期、科别 病人自己填写姓名、出生日期（年龄） 最好有门诊就诊情况登记并长期妥善保存 知情同意书的法律问题（1） 知情同意书的法律依据 《医院工作制度》 《医疗机构管理条例》第33条 《执业医师法》 《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范》 知情同意的含义 医师的义务－患者的权利 知情同意书的法律问题（2） 知情同意书的性质 授权实施手术 医师向患方充分病情交待 患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择 知情同意书三要素 告知·知情·同意 知情同意书的法律问题（3） 告知的范围 全程告知 用药告知（普通、特殊） 一般检查与特殊检查告知 实验性诊疗 费用 手术 告知的方式 公示、口头、书面 知情同意书的法律问题（4） 知情同意书是否具有法律效力 《合同法》第53条：合同中的下列免责条款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故意或者重大过失造成对方财产损失的。 是否有效不能一概而论 上述的3方面的内容有效 人身健康损害免责无效 知情同意书的法律问题（5） 手术同意书注意事项 紧急情况不受此限。 扩大手术范围，改变手术方式，补签 手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容 患者及其家属为签字人 无效签字的处理：代理问题 无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字 知情同意书的法律问题（6） 手术同意书存在问题(1) 知情同意书被盗、被隐匿或者丢失 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误 知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容 知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目 知情同意